Ф 112 история развития ребенка казахстан

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

продолжение

Формы медицинской карты ребенка

Медицинская карта ребенка  – форма 026/у в Казахстане – утверждена приказом Министра здравоохранения РК № 907 от 23.11.2010г. (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.12.2018 г.) «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».

В практике нужна и часто используется медицинская карта ребенка для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада (дошкольных учреждений).

«История развития ребенка (мальчик)» – форма № 112 у-м – исключена приказом МЗ РК от 29.12.2018г. № ҚР ДСМ-48 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 23 ноября 2010 года № 907 “Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения”».

Форма № 112/у-д “История развития ребенка (девочка)” изложена в новой редакции согласно приложению 9 приказа МЗ РК от 29.12.2018г. № ҚР ДСМ-48.

Заполнить медкарту ребенка или историю развития ребенка нужно используя достоверные, всесторонние и точные данные для обеспечения безопасного и непрерывного лечения пациента – ребенка. Cкачать медкарту ребенка 026/у, 112/у-д можно в приложении 3 приказа МЗ РК № 907.

Процесс оформления медицинской карты ребенка

Персоналу при оформлении медицинской документации, в частности медкарты ребенка 026 у или истории развития ребенка 112 у, надлежит следовать документированному процессу управления медицинскими записями, включающему:

• присвоение пациентам идентификатора;
• использование только общеизвестных символов и сокращений;
• поддержание стандартного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях; 
• своевременное оформление медицинской документации медперсоналом;
• хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента.

Необходимо контролировать корректность оформления медицинской карты (история развития) ребенка /пациента (при проведении внутренних проверок). Например, проверять полноту, точность и  своевременность записей, выявлять долю медицинских карт ребенка с не полностью заполненным протоколом операции от общего числа проверенных медицинских карт ребенка в месяц и др. 

Следует в каждой медицинской организации разработать проверочный лист для стандартизации экспертизы медицинских карт ребенка. Утвердить график проводимых экспертиз медкарт (например, не менее 100 медицинских карт ребенка в месяц).

Законодательные акты, регламентирующие оформление медицинской карты ребенка

• Приказ Министерства здравоохранения РК от 23.11.2010г. № 907 (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.12.2018г.) «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»;
• Приказ Министерства здравоохранения РК от 29.12.2018г. № ҚР ДСМ-48 «О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 “Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения”;
• Приказ МЗ РК от 05.06.2018г. № 325 «О внесении изменения и дополнения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 “Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций”»;
• Приказ Министерства здравоохранения РК от 02.10.2012г. № 676 (с изменениями от 05.06.2018г.) «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций».v

Требования к медицинской карте ребенка и истории развития ребенка

На каждого пациента – ребенка оформляется медицинская карта, содержащая информацию от врачей и благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая:

• дату и время обращения;
• оценку состояния ребенка;
• анамнез заболевания;
• оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой;
• клинический осмотр;
• план лечения и ухода за ребенком, включая цели и ожидаемые результаты; 
• план последующих действий в лечении;
• назначения лекарственных средств; 
• планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов;
• прочие детали лечения.

Записи в медицинской карте ребенка, включая изменения, должны вноситься только уполномоченными лицами и быть:

• разборчивыми;
• производиться своевременно;
• подписаны с указанием ФИО врача;
• содержать дату и время проводимых мероприятий.

Закрытые медицинские карты ребенка должны храниться в архиве (быть защищены от просмотра посторонних лиц).

1.

Ф.И.О. (при его наличии) беременной:

Дата рождения и возраст (полных лет)

ЖСН/ИИН________________________

Место прописки беременной

Место фактического проживания

Место работы, профессия

Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________

2.

Биологический анамнез беременной:

Срок настоящей беременности

Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (нужное подчеркнуть)

Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:

закончились родами –

искусственным прерыванием беременности-y

выкидышем-

всего детей в семье-

другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________

Межродовый интервал при настоящей беременности

3.

Социальный анамнез и здоровье семьи:

Семья полная, неполная__________________________

Образовательный уровень матери___________________ отца______________________

Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный

Наличие алкоголизма, наркомании в семье

Да________________________ нет

Наличие курящих членов семьи

Да________________________ нет

Курящая мать

Да________________________ нет

Физическая активность матери низкая, достаточная

Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)

Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________

Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________

Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_____________________________ ___________________________________________________

Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________нет

Флюорография членов семьи (муж): да нет

4.

Состояние здоровья беременной:

Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет

Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет

Наличие осложненной беременности да__________________________________нет

УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________

Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет

АД _______________

Заключение терапевта ____________________________________________________

Беременность протекает на фоне:

дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19)

нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24)

избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30)

ожирения (ИМТ до беременности свыше 30)

5

Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:

1.Кровотечение из половых путей

2.Судороги

3.Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота

4.Редкое или отсутствие шевеления плода

5.Высокая температура

6.Излитие околоплодных вод

7.Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела

6

Прочие сведения:

Заключение

Степень и направленность риска:

По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск

По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск

По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск

По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск

По другим факторам:

Кто адресно оповещен о высоких рисках:

Заведующий женской консультацией_____________________________________________

Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________

Другие ведомства или местная власть_____________________________________________

Рекомендации:

По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности

По поддержанию оптимального питания (пирамида питания)

Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих)

Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза

О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья

О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода