Если вылез геморрой что делать при беременности
Деликатная проблема, с которой женщины неохотно идут к врачу – это геморрой при беременности. Многие считают это состояние вполне нормальным при вынашивании ребёнка.
По статистике, до 60% беременных сталкиваются с расширением геморроидальных вен. Однако пускать проблему на самотёк нельзя. Как и заниматься лечением геморроя при беременности самостоятельно.
Виды и симптомы геморроя
Геморрой, или варикозное расширение вен прямой кишки заднего прохода, сопровождается формированием характерных геморроидальных узлов. Они могут воспаляться, кровоточить, выпадать из ануса, что, конечно, вызывает дискомфорт.
Образуются узлы как внутри прямой кишки, так и снаружи заднего прохода либо и там и там одновременно (комбинированный геморрой).
Такие симптомы, как:
- Зуд и боль в области ануса (особенно усиливающаяся при ходьбе).
- Кровь и болезненность во время дефекации.
- Ощущение инородного тела в прямой кишке должны насторожить беременную.
Если ранее женщине не приходилось сталкиваться ни с чем подобным, нужно обязательно показаться доктору. Скорее всего, он диагностирует геморрой, который может впервые заявить о себе уже в первом триместре беременности.
На ранней стадии болезнь хорошо поддаётся лечению.
Обострение геморроя во время беременности чаще происходит у тех женщин, которые уже сталкивались с подобной проблемой до зачатия, но не обращали на неё внимания.
У такой категории пациенток, как правило, заболевание уже успело перейти в хроническую форму с периодами обострения и ремиссии.
Интересно, что развитие внутренних узлов долгое время может протекать бессимптомно. Женщина часто даже не подозревает об имеющейся проблеме. И вынашивание ребёнка, конечно, станет провоцирующим фактором для прогрессирования геморроя.
Причины возникновения
Самой распространённой причиной наружного геморроя при беременности (именно такой вид патологии чаще диагностируют у женщин в положении) является давление на тазовые вены и нижнюю полую вену, оказываемое растущей маткой.
Нарушение лимфооттока и венозный застой провоцируют развитие узлов в прямой кишке. А также по мере увеличения срока матка сдавливает кишечник, что нарушает его перистальтику.
Давит она ещё и на позвоночник, что сказывается на передаче нервных импульсов, влияющих на моторику кишечника. Следствием этих нарушений и является геморрой.
Беременные часто сталкиваются с запорами из-за высокого уровня прогестерона в организме, что тоже провоцирует возникновение геморроидальных узлов. Читайте подробнее статью Запоры при беременности>>>
Важно! Дефекация нарушается из-за малоподвижного образа жизни, несоблюдения питьевого режима и отсутствия физических нагрузок.
В результате повышается давление в брюшной полости, что способствует образованию и выпадению геморроидальных узлов. Каждый поход в туалет становится настоящим испытанием для беременной.
При запорах она начинает тужиться, что само по себе является большой ошибкой, усугубляющей геморрой и провоцирующей выпадение узлов, возникновение анальных трещин.
Беременная должна знать, что к геморрою могут привести даже перегрев и переохлаждение. А также в развитии заболевания не последнюю роль играет наследственный фактор.
Варианты лечения
Если женщина столкнулась с геморроем во время беременности, что делать, она должна решать со своим врачом.
Многие препараты, которые обычно используют для лечения, при беременности либо не назначаются, либо используются с осторожностью.
Отсутствие адекватной терапии может привести к осложнениям (тромбоз, кровотечение), поэтому в период вынашивания плода, этого, конечно, не следует допускать.
Чем лечить геморрой при беременности?
В проктологии широко применяются ректальные свечи, безопасные для беременной и будущего ребёнка.
Например, хорошо зарекомендовали себя облепиховые свечи. Они разрешены даже на ранних сроках, когда плод только формируется и большинство препаратов применять нельзя.
Читайте статью о развитии ребёнка в утробе матери>>>
Суппозитории на основе ягод облепихи оказывают противомикробный и противовоспалительный эффект, прекрасно обезболивают.
Они являются мягким слабительным, что делает средство по-настоящему универсальным.
Облепиховые свечи от геморроя при беременности можно чередовать и с другими суппозиториями (например, Натальсид или Релиф, но их обычно назначают во втором триместре или третьем соответственно).
Как при беременности, так и в период лактации широко используются мази от геморроя:
- ихтиоловая;
- мазь Релиф;
- мазь Флеминга.
Они не менее эффективны, чем свечи, быстро воздействуют на геморроидальные шишки. С их помощью можно лечить внешний геморрой при беременности либо делать с ними тампоны для ввода в задний проход (лечение внутренних узлов).
Поскольку препараты действуют местно, что минимизирует риск развития аллергических реакций и прочих побочных эффектов, их очень часто прописывают женщинам в положении. Особенно в третьем триместре, когда ребёнок практически сформирован.
Проверенным средством для снятия неприятных симптомов является мазь Вишневского: это доступный лекарственный препарат от геморроя, который хорошо помогает и при беременности.
Мазь является прекрасным антисептиком и уменьшает болевые ощущения при обострении заболевания, безопасна для применения в любом триместре.
Врачи прописывают женщинам также и венотоники для профилактики венозного застоя, которые не влияют на плод, а в качестве пищевых добавок — лактулозу и клетчатку.
Беременной на любом сроке следует избегать препаратов, в состав которых входят:
- Лидокаин.
- Флукортолон.
- Цинхокаин.
- Трибенозид.
Практикуются среди беременных малоинвазивные (безоперационные) методы лечения:
- с помощью защемления узлов латексными кольцами;
- их прижигания лазером;
- склеивания геморроидальных тромбов.
Боль от геморроя при беременности устраняют холодные марлевые компрессы с натёртым картофелем.
А вот от принятия внутрь настоев и отваров на основе лекарственных растений лучше отказаться: они могут пагубно отразиться на развитии ребёнка в утробе.
Важно! К хирургическому вмешательству при геморрое приходится прибегать в исключительных случаях: тогда, когда консервативное лечение беременной на протяжении нескольких месяцев не даёт результата.
Профилактика
Чтобы минимизировать риски возникновения геморроя, уже на ранних сроках беременности следует задуматься о профилактике заболевания.
Вот несколько советов:
- Обогащайте рацион клетчаткой.
Овощи, фрукты, крупы помогут своевременно опорожнять кишечник.
Грамотный рацион при беременности станет хорошей профилактикой запоров и геморроя. Об этом читайте в книге Секреты правильного питания для будущей мамы>>>
- Выпивайте достаточное количество жидкости.
- Увеличьте двигательную активность.
Плавание, фитнес, йога, ходьба уменьшают застойные явления в малом тазу.
Ежедневно занимайтесь лечебной физкультурой. В комплекс упражнений входят: хождение на ягодицах, скрещивание ног в положение лёжа («ножницы»), марш на месте и другие.
Узнайте, что ещё нужно делать, чтобы легко прожить схватки, избежать разрывов и родить без врачебных вмешательств в интернет-курсе Пять шагов к успешным родам >>>
- Исключите:
- жареное;
- острое;
- жирное.
Подобная пища вызывает артериальный приток к сосудам прямой кишки, что расширяет их, провоцируя формирование узлов.
К тому же вредная еда – это лишние калории, а за набором веса нужно следить, особенно в третьем триместре, когда геморрой при беременности значительно прогрессирует.
- Не тужьтесь, научитесь расслабляться во время акта дефекации.
Соблюдайте личную гигиену и обмывайте анус прохладной водой после посещения туалета. Желательно и вовсе отказаться от туалетной бумаги либо пользоваться влажными салфетками.
Перечисленные рекомендации простые, но эффективные. Важно соблюдать их и в послеродовый период, чтобы не усугублять развитие болезни. Малышу нужна здоровая мама!
Будьте здоровы!
Читайте также:
- Изжога при беременности: причины и методы борьбы
- Микролакс при беременности: особенности использования
- Глицин при беременности
Источник
В период вынашивания ребенка женский организм сталкивается с глобальными изменениями, поэтому геморрой при беременностиявляется распространенной и актуальной проблемой, требующей своевременного и правильного лечения. При возникновении характерных симптомов данного заболевания, будущей матери рекомендовано не прибегать к самолечению в домашних условиях, а также не заниматься самостоятельным подбором наименований и дозировок лекарственных средств.
Содержание:
- Симптомы геморроя на разных стадиях
- Безопасное лечение
- Меры профилактики
Симптомы геморроя на разных стадиях
В период вынашивания ребенка, геморрой нередко протекает в бессимптомной (латентной) форме, сопровождаясь характерными признаками только на стадии активного прогрессирования. На начальном этапе, данное заболевание может выражаться в виде дискомфорта при опорожнении кишечника и незначительной болезненностью в области прямой кишки. На начальной стадии развития патологического процесса, могут появляться необильные кровянистые выделения из заднего прохода. На этапе активного прогрессирования, присоединяются такие клинические признаки геморроя:
зуд в области прямой кишки;
кровянистые и слизистые выделения из заднего прохода;
появление характерных геморроидальных узлов в перианальной области;
тянущая боль в прямой кишке, иррадиирующая в область крестца и поясницы.
На третьей стадии развития данного заболевания, женщина ощущает усиление клинических симптомов, увеличение размеров геморроидальных узлов иобщее недомогание, связанное с невозможностью вести привычный образ жизни. На 4 стадии развития болезни, у будущей матери увеличивается риск возникновения массивного кровотечения и других осложнений, связанных с тромбообразованием.
Безопасное лечение
Подбором терапии при геморрое у беременных женщин, должен заниматься исключительно лечащий врач в индивидуальном порядке. Характер лечения напрямую зависит от срока гестации, общего состояния здоровья будущей матери, а также от стадии развитие геморроя и интенсивности его клинических проявлений. Если заболевание было обнаружено на начальной стадии, то для коррекции общего состояния можно воспользоваться такими рекомендациями:
Пересмотр рациона питания для нормализации моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника.
Ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе, которые помогут нормализовать стул, и улучшат венозный отток в области прямой кишки.
Соблюдение правил интимной гигиены, а также профилактика развития воспалительных процессов в области заднего прохода.
При появлении характерных геморроидальных узлов, беременной женщине показана комплексная медикаментозная терапия. Для того чтобы лечение не повлияло на процесс развития плода, будущей матери назначаются медикаменты для наружного применения. Предпочтение отдается ректальным суппозиториям, кремам и мазям, оказывающим противовоспалительное, послабляющее, сосудосуживающее и обезболивающее действие. К наиболее популярным и эффективным средствам, которые без опасения могут быть использованы в период вынашивания ребенка для лечения геморроя, можно отнести:
Ректальные суппозитории Релиф. В состав препарата входит масляный субстрат, состоящий из натурального жира акулы и фенилэфрина . При попадании на слизистую оболочку прямой кишки, компоненты суппозиториев купируют воспалительную реакцию, устраняют кровотечение из геморроидальных узлов, ускоряют процесс заживления поврежденных тканей и стимулируют местный иммунитет.
Ихтиоловые суппозитории. Ихтиол представляет собой натуральный компонент, обладающий способностью уменьшать проявления воспалительной реакции, улучшать кровоснабжение и венозный отток в области заднего прохода.
Гепариновая мазь. Данное средство относится к антикоагулянтам непрямого действия. Использовать гепариновую мазь для уменьшения клинических симптомов геморроя во время беременности, допустимо только после согласования действий с лечащим врачом. Данное средство противопоказано при наличии индивидуальной непереносимости гепарина а также при нарушении свёртывающей способности крови. Гепариновая мазь предназначена для ежедневного нанесения на область узлов.
Для лечения геморроя во втором и третьем триместре беременности, могут быть использованы капсулы Троксевазин, усиливающие тонус венозных стенок, повышающие их эластичность и нормализующие отток венозной крови из области прямой кишки. Данный препарат категорически запрещено использовать в первом триместре гестации.
При запущенном течении данного заболевания, беременной женщине могут быть предложены малоинвазивные способы устранения геморроидальных узлов. К таким методам относят:
лигирование геморроидальных узлов при помощи латексного кольца;
склеротерапия;
методика лазерной коагуляции и инфракрасной коагуляции.
Любое оперативное вмешательство, направленное на устранение геморроидальных узлов, может быть перенесено на послеродовой период, так как само оперативное вмешательство и наркоз могут негативно отразиться на состоянии ребёнка.
Меры профилактики
Гормональные изменения, возникающие в организме будущей матери, неминуемо отражаются на тонусе сосудистых стенок, что приводит к нарушению оттока крови из вен нижних конечностей и прямой кишки. Для того чтобы максимально снизить риск возникновения геморроя в период беременности, рекомендовано соблюдать такие правила:
В рационе питания беременной женщины должны преобладать ингредиенты, богатые растительной клетчаткой, витаминами и микроэлементами. Следует исключить жирные и жареные блюда, молочную и кисломолочную продукцию с высоким процентом жирности, выпечку, кондитерские изделия, приправы, пряности, а также продукты, богатые крахмалом.
Ежедневно, в утреннее время, рекомендовано выполнять лёгкую гимнастику или совершать пешие прогулки на свежем воздухе в течение 15-20 минут.
Беременным женщинам, рекомендовано несколько раз в день, находиться в горизонтальном положении на спине, подложив под таз подушку.
Эти нехитрые мероприятия помогут сохранить перистальтику в толстом кишечнике, а также улучшат отток венозной крови из нижних конечностей и органов тазовой области.
Источник
Геморрой при беременности – это патологическое изменение кровеносных сосудов в прямой кишке. Как правило, возникает это заболевание в связи с застоем крови в венах и образованием геморроидальных узлов – расширения вен в заднем проходе. В проктологии существует разделение данного вида заболевания на первичный и вторичный геморрой. Для периода беременности типичным является именно первичный геморрой, который появляется в связи с возросшим давлением матки на органы малого таза и прямую кишку.
Признаки и симптомы геморроя при беременности
Изменение геморроидальных вен у беременных происходит не одномоментно. Выделяется несколько стадий заболеваний, у каждого из которых существуют свои признаки.
1 стадия
На начальной стадии геморроя характерны такие симптомы как:
Чувство дискомфорта при посещении туалета;
Ощущение боли в области заднепроходного отверстия во время опорожнения кишечника;
Возможно присутствие крови в каловых массах.
2 стадия
При отсутствии лечения на первом этапе происходит переход заболевания на вторую стадию. Об этом могут свидетельствовать такие признаки как:
Появление внешних геморроидальных узлов, которые со временем исчезают;
Нетипичные для обычного состояния выделения из заднего прохода и вызванный этим явлением зуд.
3 стадия
Для третьей и четвёртой стадии заболевания характерными становятся:
Усиление болезненных ощущений, беспокоивших на предыдущих стадиях;
Внешние узлы на заднепроходном отверстии самостоятельно не исчезают;
Повышение температуры тела при воспалительных процессах, вызванных появлением трещин в прямой кишке;
Сильное кровотечение из анального отверстия.
Подробнее: Кровотечение из заднего прохода – причины, свечи, лечение
Повод для обращения к врачу
Если учитывать, что своевременное принятие мер по устранению патологических изменений вен в прямой кишке может значительно облегчить состояние и уменьшить риск возникновения кровотечений или иных осложнений, следует внимательно отнестись к появлению следующих симптомов, говорящих о наличии заболевания:
Жжение и зуд, которые усиливаются при ношении тесного белья, при ходьбе или движении;
Боли, возникающие при посещении туалета;
Боли тянущего характера, в некоторых случаях отдающие в спину или поясницу;
Наличие крови в испражнениях;
Появление узелков в области заднего прохода, которые со временем проходят, но после запора или поднятия тяжестей появляются вновь.
В некоторых случаях схожие симптомы могут говорить о наличии других патологий, таких как опухоли и воспалительные процессы. Поэтому важно изложить все беспокоящие моменты лечащему врачу и пройти детальное обследование у проктолога.
Причины геморроя при беременности
Основной причиной, вызывающей появление геморроидальных узлов, является переполнение их кровью в связи с возросшей нагрузкой на органы малого таза. Кроме того, заболевание может появиться по следующим причинам:
Изменение процесса пищеварения и связанные с этим запоры;
Давление головки плода на прямую кишку в последний триместр;
Приток крови к органам малого таза, вызывающий переполнение венозных переплетений в прямой кишке.
Помимо указанных причин существует несколько факторов, которые влияют на риск возникновения геморроя у беременных женщин. К ним можно отнести:
Малую подвижность, вызывающую ухудшение оттока крови из нижней части корпуса;
Наличие в анамнезе хронических запоров;
Двухэтапный процесс дефекации, когда освобождение кишечника происходит в два подхода с интервалом до 1 часа;
Затяжное расстройство пищеварения, выражающееся поносом в течение нескольких дней;
Употребление неограниченного количества слишком солёной или острой пищи;
Поднимание тяжёлых предметов.
Как избежать геморроя при беременности?
Чтобы избежать геморроя во время беременности или снизить риск прогрессирования уже имеющегося заболевания, необходимо придерживаться следующих правил:
Соблюдение диеты, направленной на предотвращение появления запоров и процессов брожения в кишечнике, способных вызвать понос;
Физическая активность, которая помогает справиться с застоем крови в кровеносных сосудах малого таза и в частности в прямой кишке;
Отказ от долгого нахождения в положении сидя, так как это может вызвать дополнительную нагрузку на венозное сплетение и вызвать переполнение его кровью.
Опасен ли геморрой при беременности?
Опасность возникновения геморроя во время беременности заключается не только в постоянном присутствии дискомфорта. На начальной стадии заболевание боль во время опорожнения кишечника может спровоцировать будущую маму реже посещать туалет, отчего с большой вероятностью могут возникнуть такие явления, как запор и появление микротравм на слизистой оболочке кишечника, вызванных прохождением слишком твёрдых каловых масс.
Это неизбежно приводит к возникновению воспалительных процессов, которые при отсутствии своевременной терапии могут задеть другие внутренние органы. Помимо всего прочего, запоры способствуют накоплению в организме беременной женщины токсичных веществ, которые влияют на плод не лучшим образом.
На 3 и 4 стадиях недуга процедуры по вправлению выпавших узлов может вызвать ухудшение общего самочувствия женщины и сказаться на состоянии плода. Родовой процесс при наличии этого заболевания сопряжён с высоким риском появления кровотечений из анального отверстия.
К тому же геморрой при беременности может стать причиной защемления геморроидальных узлов. Для устранения данной патологии может потребоваться оперативное вмешательство. После окончания беременности боль в области заднепроходного отверстия у многих женщин становится довольно частым явлением, так как при появлении благоприятных для развития недуга факторов обострение неизбежно.
Чем лечит геморрой при беременности?
При выборе методики лечения геморроя при беременности необходимо руководствоваться не только видом и степенью развития недуга, но и тем, что препараты и процедуры не должны негативно влиять на ход вынашивания плода.
Существует множество видов терапии, разрешённых для использования во время беременности:
Регулирование стула
Важно не допустить возникновения запоров. Поэтому в первую очередь следует скорректировать меню:
исключению подлежат тяжёлые блюда – жареное, жирное, острое;
из напитков предпочтение следует отдать зелёному чаю, натуральным сокам и компотам, травяным чаям;
ограничить количество изделий из сдобного теста;
в приоритет ставятся блюда из овощей и цельнозерновые крупы;
увеличить количество фруктов и ягод;
обязательным компонентом меню должны стать кисломолочные продукты – творог, кефир, молоко, сыры;
количество выпиваемой в сутки воды должно составлять не менее 1,5 литров.
Подробнее: Обзор слабительных средств
Гигиенические процедуры
Для недопущения развития инфекции в области заднего прохода рекомендовано после каждого похода в туалет обмывать задний проход тёплой водой с мылом. При наличии наружных узлов делать это нужно осторожно. Для подтирания лучше использовать специальные одноразовые влажные салфетки для интимной гигиены или любые другие, не содержащие спирта и ароматизаторов. Обычная туалетная бумага при наличии геморроидальных шишек нежелательна для использования, так как она недостаточно мягкая. Бельё должно быть хлопковое, мягкое и не слишком узкое. Благодаря этому достигается максимальное ощущение комфорта и защиты от распространения инфекции.
Использование ванночек с различными травами необходимо исключить полностью. Не смотря на то, что многие народные средства могут помочь в лечении геморроя, риск проникновения инфекции в половые пути через тёплую воду достаточно высок. Особенно важно учитывать этот факт во время беременности.
Использование медикаментов
Для устранения таких симптомов, как боль, запор, воспаление и патологическое расширение сосудов прямой кишки, возникает необходимость в использовании специализированных медицинских препаратов. В период вынашивания беременности предпочтение отдаётся таким средствам как кремы и мази, гели и свечи. Самостоятельный выбор лекарств для устранения симптомов крайне нежелателен, так как при их приёме существует высокая вероятность нанести вред плоду.
Что обычно используется для лечения геморроя у беременных:
Препараты, повышающие тонус кровеносных сосудов. При их применении значительно повышается проницаемость стенок сосудов и улучшается отток лимфы. Благодаря такому эффекту развитие заболевания затормаживается, происходит остановка воспалительных процессов.
Слабительные лекарственные средства используются в том случае, если имеют место постоянные трудности с опорожнением кишечника. В состав этой группы препаратов должны входить преимущественно натуральные компоненты, например, вытяжка из чернослива. Использование любого слабительного должно быть одобрено врачом.
Ректальные свечи и мази, разрешённые при беременности – являются основной группой лекарственных средств, которые разрешены к использованию в период беременности. В основу их включены компоненты, устраняющие боль и снимающие воспаление. Кроме того, есть специально разработанные для беременных женщин препараты местного действия с кровоостанавливающим эффектом. Свечи, разрешённые беременным женщинам: Натальсид, Олестезин, Нео-Анузол и Постеризан
Витаминные комплексы для беременных используются для улучшения общего состояния организма, укрепления кровеносных сосудов. Как правило, в состав этих средств входит повышенное количество витаминов С и Р.
Микроклизмы объёмом не более 40 мл. Существует два вида микроклизм: для смягчения стула с маслами и для устранения воспалительных процессов с лекарственными травами. Масляные микроклизмы не только размягчают содержимое прямой кишки, но и обладают обволакивающим эффектом. Они препятствуют появлению микротравм при дефекации и укрепляют стенки сосудов благодаря содержащимся в маслах витаминам. Микроклизмы с отварами из ромашки и календулы способствуют снятию воспаления и раздражения прямой кишки.
Оперативные и малоинвазивные методы лечения
Этот вид лечения используется при появлении кровотечения, которое обычно возникает на 3 и 4 стадии заболевания. При проведении манипуляций по устранению геморроидальных узлов с применением оперативных методов лечения обязательно используется анестезия. При остром течении заболевания этот способ малоприменим из-за высокой вероятности осложнений.
Какие процедуры входят в число процедур по оперативному устранению симптомов геморроя, разрешённых к применению во время беременности:
Ректоанальный лифтинг – подшивание геморроидальных узлов. После введение анестезии врач осуществляет подтягивание выпавших узлов в нормальное положение с помощью инструмента и специальных нитей. Восстановление после этой процедуры длится до 6 недель.
Лигирование геморроидальных узлов производится только на 1 и 2 стадиях заболевания. Сутью процедуры является перетягивание основания узла с помощью латексного кольца. В течение примерно недели после проведения процедуры узел отмирает, происходит его отсоединение от стенки прямой кишки.
Склеротерапия проводится в случае высокого риска кровотечений на любой стадии заболевания. С помощью этой процедуры приостанавливается поступление крови к геморроидальному узлу, в результате чего он отмирает.
Фотокоагуляция проводится с использованием специальной аппаратуры. В основе этого метода лежит нагрев геморроидальных узлов с помощью инфракрасного излучателя, в результате чего происходит их отмирание. Подходит для применения на 1 и 2 стадии заболевания.
Дезартеризация показана для лечения геморроя на 1 и 2 стадии, но в сочетании с ректоанальным лифтингом может быть применена и на последующих стадиях заболевания. Процедура проводится с использованием специального инструмента под контролем аппарата УЗИ. Основным достоинством этого метода лечения является отсутствие надрезов и возможность подшивания всех узлов за одну процедуру.
Геморроидэктомия – удаление узлов с помощью обычного или лазерного скальпеля. Недостатком процедуры является длительный срок восстановления тканей. В последние годы использование лазера стало более популярным ввиду того, что при проведении операции с его использованием заживление происходит намного быстрее.
Только при наличии полных сведений о состоянии женщины и плода врач может с уверенностью судить о целесообразности и безопасности применяемых методов. Это является основой успешного лечения геморроя, в процессе которого не возникнет отрицательных последствий для здоровья будущей мамы и её малыша.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник