Динамика физического развития ребенка 3 лет

 Возраст и возрастная периодизация в педиатрии

Онтогенез человека подразделяется на несколько этапов или «эпох», важнейшими из которых являются три: подготовительный (предконцепционныи период – формирование наследственности, соматического и репродуктивного здоровья биологически родителей), внутриутробное развитие (зародышевый , эмбриональный, ранний и поздний фетальный и иптранатльный периоды)   и постнальное paзвитие или собственно детство.

 К настоящему временив соответствии с отечественными

paзработками и рекомендациями экспертов ВОЗ в педиатрии выделяют следующие возрастные периоды:

• Период новорожденности 1-28 дней.
• Период грудного возраста (младенческий, pанний ясельный) с 29 дня до 12 мес.
• Период раннего детства (поздний ясельный, преддошкольный, период молочных зубов) с 1 года до 3-х лет.
• Дошкольный возраст (период первого детства) с 3-х до 7 лет
• Младший школьный возраста (период второго детства, отрочество): мальчики с 7 до 13 лет, девочки с 7 до 12 лет
• Период подрост0ковый ( средний школьный, препубертатный): мальчики с 13 до 16 лет, девочки с 12 до 15 лет.
• Период юношеского возраста (старший школьный, пубертатный период, период полового созревания): юноши с 17 до 21 года, девушки с 16 до 20 лет.

 Постнатальное развитие, в свою очередь, так же делится на несколько периодов детского возраста

• Boзрастной период – это время, необходимое для достижения определенного уровня морфофункционального  развития, готовности к той или иной деятельности.
• В педиатрии классификация возрастных периодов развития впервые была предложена в  1906 году Николаем Петровичем Гундобинным (1860-1906).
• В дальнейшем она имела  много модификаций.

           
Физическое развитие это совокупность морфологических и функциональных признаков, характеризующих процесс роста и биологического созревания ребенка и определяющих запас физических сил, выносливости и работоспособности его организма.
Физическое развитие является важнейшим интегральным признаком адекватности роста и развития условиям внешней среды.
Любые отклонения от нормы в физическом развитии свидетельствуют о неблагополучии в состоянии здоровья ребенка.

I. Динамика физического развития плода

• Внутриутробное развитие человека (гестационный период) продолжается с момента зачатия до рождения (перевязки и пересечения пуповины).
• Физиологический срок гестационного периода составляет в среднем 280 дней (с индивидуальнными колебаниями от 270 до 290дней) или 10 лунных месяцев. 1 лунный месяц = 28 дням или 4-м неделям.
• Счет ведется oт первого дня последнего перед беременностью менструального цикла матери.
• Роды, наступившие по истечении нормального срока этого периода (не раньше и не позже), считаются срочными, то есть наступившими в срок.

 Примечание:

В акушерской практике продолжительность нормальной беременности исчисляется “лунными месяцами» и составляет 10 лунных месяцев или 40недель (38— 41, 5 недели): 1 месяц – 4 недели; 2 месяца – 8 недель; 3 месяца -12 недель; 4 месяца – 16 недель; 5 месяцев – 20 недель, 6 месяцев -24 недели; 7 месяцев -28 недель; 8 месяцев -32 недели; 9 месяцев-36 недель; 10 месяцев – 40 недель.

Десять лунных месяцев соответствуют примерно девяти солнечным календарным месяцам. По расчет длительность беременности по солнечным месяцам неточен и в акушерской практике не применяется.

• Рост плода регулируется; маточным кровотоком, объёмом плацентарной перфузии, плацентарным гормоноподобным фактором роста, хорионическим соматомаммотропином.
• Гормоны роста и тиреоидные гормоны самого плода на его рост практически не влияют (например, при анэнцефалии рост плода практически не нарушается).
• Длина тела эмбриона/плода в первые 5 лунных месяцев внутриутробного развития равна сроку гестации, возведенному в квадрат: в 1 месяц -1см в 2 месяца 4 см, в 3 месяца 9 см, в 4 месяца -16 см и в 5 месяцев (20 недель) длина тела плода достигает 25см

В срок: гестации от -25 до, 40 недель: 

• Длина тела плода (см) = сроку гестации + 10;
• В срок гестации 30 недель длина тела плода составляет 40 см, а масса 1300 г.
• За каждую последующую неделю гестации масса плода увеличивается на 200 г, а длина тела на 1 см.
  • Таким образом, в 40 недель плод в среднем весит 3300-3500 г и имеет длину тела 50 см. Это средние массо-ростовые параметры доношенного новорожденного ребенка.

• Окружность грудной клетки плода = сроку гестации – 7 и в 40 недель составляеет среднем 33см (32-34 см).
• Окружность головы в срок гестации 34 недели = 32 см. На каждую недостающую до этого срока неделю вычитается 1 см, а на каждую последующую неделю прибавляется 0,5 см.
• Таким образом, в 40 недель окружность головы плода = 32 + 0,5 х 6 = 35 см (34-36 см).

Регуляция постнатального роста и физического развития

• • После рождения рост ребенка регулируется соматотропным гормоном гипофиза (СТГ- стимулируетх ондрогенез) и тиреоидными гормонами (стимулируют остеогенез).
• Благодаря анаболическому действию СТГ стимулирует так же рост мышц и внутренних органов опосредованно через выработку инсулиноподобных ростовых факторов и транспортных белков.
•  В возрасте до 5 лет определяющую роль в
• физическом развитии ребенка играет тироксин, а возрасте 3-11 лет – СТГ.
• В пре- и пубертатном периодах на физическое развитие подростка оказывают влияние половые гормоны.
• Андрогены усиливают развитие мышц, энхондральное окостенение и хондропластический рост кости.
• В препубертатном периоде они обеспечивают «ростовой скачок», но в последующем способствуют закрытию эпифизарных зон роста и, таким образом прекращают рост.
• Генетические (семейно-наследственные) особенности начинают проявляться в физическом paзвити ребенка после 2-х лет. В возрасте с 2-х до 9 лет действует одна группа генов (первый сеченный фактор), а с 13 до 18 лет другая группа генов (второй сеченный фактор). Через эндокринно-гуморальные стимуляторы, белкн-носители, рецепторы к стимулирующим и тормозящим факторам роста они определяют темп и предел роста.

Семейно-наследственные факторы учитываются при прогнозировании окончательного роста ребенка:

1. Исходя из роста родителей рост ребенка к периоду его завершения будет составлять:

а)         для мальчиков = (сумма роста матери и отца) : 2 +5 см.

б)         для девочек = (сумма роста матери и отца): 2-5 см.

2. Формула Таннера: За исходное значение принимается рост ребенка в 3 года.

а)         для мальчиков = 1,27 х рост в 3 года + 54.9

б)         для девочек s 1,29 х рост в 3 года + 42,3

Для объективной оценки физического развития используются следующие показатели:

1. Соматометрические (антропометрические):

• длина и масса тела
• окружность грудной клетки – до 3-х лет
• окружность головы – до 3-х лет

1. Соматоскопические:

• состояние опорно-двигательного аппарата (форма грудной клетки, спины, ног и стоп, осанка, развитие мускулатуры), жироотложение,
• эластичность кожи,
• биологический возраст (погодовая прибавка длины тела, «зубной возраст», степень полового созревания)

1.  Физиометрический (функциональные):

• жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
• мышечная сила кистей рук (МСКР – ручная динамометрия)
• физическая подготовленность (учитель физкультуры) показатели функциональных проб физическая  работоспособность

Показатели физического  развития новорожденного ребенка

• Средняя масса тела доношенного здорового новорожденного ребенка колеблется от 3000 до 4000 г. Масса тела мальчиков в среднем составляет 3500, девочек 3350.
• Масса тела доношенного новорожденного ребенка в пределах 2500-3000г считается малой (маловесный ребенок), 4000 – 4500 крупный ребенок) и свыше 4500- гигантской(ребенок – гигант). С массой тела менее 2500 рождаются недоношенные дети или дети с задержкой внутриутробного развития.
• После рождения первоначальная масса ребенка вначале уменьшается.
  Это – физиологическая убыль первоначальной массы тала. Основной ее причиной является отхождение первородного кала (мекония) и мочи. Имеют значение усыхание ocтатка пуповины, испарения жидкости при дыхании, а у некоторых детей – физиологическая рвота заглоченными околоплодными водами.
• Физиологическая убыль первоначальной массы ребенка составляет в среднем 150-300 i (5 – 7% oт исходной массы). Максимально она выражена на 3-4 сутки после рождения. Затем масса тела ребенка начинает увеличиваться и восстанавливается до исходных показателей на 7-10 сутки после рождения.
• Длина тела (рост) доношенного новорожденного ребенка составляет 48-52 см(всреднем 50 см).  В первые 2-3 су ток после рождения длина невырожденного может уменьшиться на 0.5 – 1 см да счет схождения родовом опухоли на голове.
• О гармоничности физического развития новорожденного ребенка свидетельствует массово-ростовой индекс (МРИ – индекс Кетле 1 или индекс Typa). МРИ= -масса тела при рождении : рост при рождении. В норне МРИ = 60 – 70 г/см. Показатель МРИ ниже 60 r/cм является одним из признаков внутриутробной гипотрофии (нарушения физического развития плода).
• Окружное головы доношенного:
  новорожденного ребенка составляет 34-36 см, а грудной клетки 32-34 см, т.е. окружность головы превышает окружность грудной клетки на 1-2 см.

Динамика физического развития детей первого года жизни

Динамика массы тела детей первого года жизни

• За первый месяц после рождения (с учетом убыли первоначальной массы) масса увеличивается на 500-600 г, за второй и третий месяцы – по 800-1000 г.
• Начиная с четвертого месяца ежемесячная прибавка массы в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий.

т,е: за 4-ый – 750 г., за 5-ый – 700 г., за 6-ой-650 Гза 7-ой -600г, за 8-ой-550 г., за 9-ый -500 г., за 10-ый-450 г., за 11-ый-400г., за 12-ый-350г.

• В среднем за каждый месяц первого полугодия масса тела ребенка увеличивается на 800 г, второго полугодия
• на 400 г.
• Существуют формулы для ориентировочного расчета должной массы тела ребенка в каждый конкретный месяц:

а)         для первого полугодия:
Масса должная = Массе при рождении +800 хп
б)        для второго полугодия:

Масса должная = Массе при рождении +
(800 х6) + 400 х (п -в).
Более удобна для применения эта формула в преобразованном виде:
Масса должная = 8200 + 400 х (п -6)
где8200 г-средняя масса тела 6-месячного ребенка, а (п -6) – число месяцев cтаpше 6.

• Масса тела при рождении удваивается к 4,5 месяцами утраивается году.
• Общая прибавка массы за первый год жизни составляет 7 – 7,5 кг.
• Опорными (ориентировочными) значениями должной массы детей первого года жизни являются: в 4,5 месяца – 6800 г; в 6 месяцев – 8200 г:  в 9 месяцев – 9500 г: в 12 месяцев -10500 г.
• Для маловесных детей (масса тела при рождении 2500 – 2999) за исходное при расчетах должной массы принимается 3000 г.
• В любом случае при расчетах должной массы детей первых двух месяцев формулой лучше не пользоваться, а использовать конкретные должные прибавки массы (500-600 г и 800-1000 г)

Динамика роста детей первого жизни

• За 1-ый, 2-oй и 3-ми месяцы первого года жизни (1-ый квартал) ребенок ежемесячно вырастет на 3-3,5 см. Общая прибавка роста за этот период составляет 9-10,5 см.
• За 4-ый, 5-ый и 6-oй месяцы (2-ой квартал) ребенок ежемесячно вырастает на 2,5см. Общая прибавка роста за этот период составляет 7,5см.
• За  7-ой 8-ой и 9-ый месяцы (3-ий квартал) ребенок ежемесячно вырастает на 1,5 см. Общая прибавка роста за этот месяц составляет 4,5 см.
• За 10-ыи, 11-ый и 12-ып месяцы (4-ый квартал) ребенок ежемесячно вырастает на 1 см.-3 см.
• В целом за весь первый год жизни ребенок вырастает на 25-27 см и к году имеет рост 75-77 см.

РОСТО-BЕСОВОЙ КОЭФФИЦИЕНТ(РВК)

• РВК отражает пропорциональность и гармоничность физического развития ребенка первого года жизни.
• Исчисляется путем деления прибавки массы за определенный период времени на прибавку роста за тот же период времени (не путать с МРИ новорожденного). В норме РВК равен 250-300г/см.
  Пример: Ребенок за третий месяц первого года жизни прибавил в массе на 800 г и вырос на 3 см. РВК = 800:3= 266г/см , что подтверждает гармоничность физического развития ребенка.
• В целом зa первый год жизни окружность головы увеличивается на 11-12 см. а окружность грудной клетки на 12-14 см.
• В возрасте 1-го года окружность грудной клетки в среднем составляет 46-47 см, т.е. уже окружность заказы 46-47 см, т.е. уже окружность грудной клетки на 1-2 см  превышает окружность головы.

Динамика физического развития детей в возрасте старше одного года жизни

Динамика роста детей в возрасте старше года

–        За 2-ой год жизни ребенок вырастает на 12-13 см и в 2 года имеет рост 87см. За 3-ий год рост увеличивается на 8 см (рост в 3 года 93см), за 4-ый на 7 см (рост в 4 года 100 см).

–        Далее до 8-ми лет ежегодная прибавка роста составляет 7 см, после 8-ми лет – 5 см (исключая препубертатый скачок роста).

–        Удвоение длины тела происходит к 4-м годам, утроение к 12 годам.

–        Опорные точки роста:

1. 4 года – 100 см. – 8 лет – 130 см.
2. 12 лет- 150 см.

–        Формулы для ориентировочного расчета должного роста к конкретному возрасту:

1. Pост детей oт 4 до 8 лет = 130-7х (8-n), где 130 рост ребенка в 8 лет, 7 см -число лет прибавка роста с 4 до 8 лет, (8-n) моложе 8.
2. Рост детей с 8 до 12 лет = 130 + 5 х (n – 8), где 130 рост ребенка в 8 лет, 5 см – ежегодная прибавка роста с 8 до 12 лет, (п – 8) – число лет старше 8.

Динамика массы тела детей в возрасте старше 1 года

До 10 лет ежегодная прибавка массы детей  составляет 2 кг, старше 10 лет 4 кг (от 3 до 5).

Формулы ориентировочного расчета должной массы (М должн.) к конкретному возрасту:

• М должн. 0т 1 до 10 лет = 10 + 2 n.
• М должн. старше 10 лет = 3 x n + последняя цифра возраста.
• М должн. старше 10 лет = 5n – 20.
• М должн. старше 10 лет = 30 + 4 x(n – 10).

Примечание: 10 кг-масса тела ребенка в 1 год, 30 кг – масса тела ребенка 10 лет, n- возраст.

Динамика окружности головы и грудной клетки

• Окружность гаю вы (в год она равна 46-47 см) до 5 лег увеличивается на 1 см, а старше 5 лет на 0,6 см в год и составляет в среднем в 5 лег 50-51 см, в 12 лет 55 см.
• Окружность трудной клетки в возрасте до 10 лет увеличивается на 1,5 см в год, а после 10 лет на 3 см в год н равна в среднем в 5 лет 55 см, в 10 лет 63 см, в 15 лет 75 см.

ВНИМАНИЕ! 

При пользовании ориентировочными формулами расчета должной к конкретному

возрасту массы или должного роста необходимо помнить, что средние индивидуальные массо-ростовые показатели колеблются в пределах 5-7% выше и ниже полученных при расчетах цифр, что соответствует отклонению в одну сигму регрессии при популяционных статистических исследованиях.

Площадь поверхности тела

В педиатрии используется при расчете дозы некоторых медикаментозных препаратов

ФОРМУЛЫ (КВ.М.):

Поверхность тела = (4М + 7): (М + 90), где М – масса тела

• В возрасте 1 года поверхноси, тела ребенка – 0,43 М2 
• Поверхность тела  детей до 1 года = 0,43-0,02 x (12-n), т.е. на каждый недостающий до года месяц
• Поверхность тело детей от 1 года до 9 лет = 0.43+(0.06 х n), т.е. на каждый последующий год жизни.
• Т.о. в 9 лет она = 0,43+(0,06 х 9) = 0,43+0,54 = 0,97, в 10 лет -1, 03 м2
• Поверхность тела детей от 10 до 17 лет = (n- 1):10 ( в 16 лет – 1,5 м2)

Oценка анторопметрических данных детей с  помощью таблиц стандартов физического рaзвития

• Более современным и000обным метолом оценки массо-ростовых показателей, окружности головы, грудной клетки и других цифровых антропометрических данных является использование таблиц стандартов физического развития, разработанных на основании обследования больших контингентов детей по региональному и возрастно-половому принципу.
• Региональные таблицы стандартов физического развития детей в Ярославле пересматривались в 1997,2006 и в 2010 годах (В.П.Марутпков и соавт.).
• Использование таблиц позволяет оценивать показалели физического развития не изолированно, а в сопоставлении и взаимосвязи друг с другом, что дает представление о гармоничности физического развития ребенка.

Формирование возрастных групп

• Дети года  жизни группируются повозрасту с интервалом в 1 месяц и переходной зоной ± 15 дней  -от 16дея текущего до 15 дня последующего месяца.
• В возрасте от 1-го года (12 месяцев) до 3 лет возрастные группы формируютя с интервалом в 3 месяца и переходной зоной ± 1,5 месяца.
• B возрасте от 3 до 7 лет группы формируются с интервалом в 6 месяцев и переходной зоной ± 3 месяца.
• В возрасте от 7 до 17 лет группы формируются с интервалом в  год и переходной зоной ± 6 месяцев
• Определяюсяследюующие параметры:
  M – средняя арифметическая величина;
  д (сигма) -среднее квадратическое отклонение;
  dr (сигма регрессии) – частная сигма, характеризующая величину индивидуaльного отклонения признака, сопряженного с другим.
  г – коэффициент корреляции, характеризующий связь двух или нескольких показателей
  Rу/x – коэффициент регрессии, характеризующий величину изменения одного признака при изменении другого на единицу.

Алгоритм работы с таблицами стандартов физического развития

В первую очередь оценивается рост ребенка (вторая графа по вертикали). У здоровых детей возможны следующие индивидуальные варианты показателя  роста (длины тела):

• Рост средний (М ± 1 6г);
• Рост выше сродного (М + от 1,1 до 2 5г);
• Рост высокий (М + от 2Д до 3 or);
• Рост ниже среднего (М – 01 1,1 до 2 ог);
• Рост низкий (М – от 2Д до 3 г).

Показатель длины тела, выходящий за пределы ± Зог, свидетельствует о патологии роста:

Гигантизм– при значениях роста в пределах М + более 3 6г.

Нанизм- при значениях роста в пределах М – более 3 6г

• Далее для конкретого показателя роста (по горизонтали) определяются величины массы тела, окружностей грудной клетки и головы.
• В зависимости oт cooтветствия показателей массы тела росту обследуемого ребенка возможны следующие варианты физического разнития:

–        Нормальное или гармоничное физическое развитие при значениях массы тела в пределах oт М+ I бг до М -1 бг при росте среднем, выше среднего, ниже среднего, высоком или низком.

–        дефицит массы телаи / степени (физическое pазвитие дисгармоничное с дефицитом массы тела) при значениях массы в пределах М – 1, 1 до М – 2 бг при росьте среднем, выше среднего, ниже среднего, высоком или низком.

–        Дефицит массы тела 2 степени (физическое

–        развитие резко дисгармоничное с дефицитом

–        массы тела) при значениях массы в пределах М – 2,1 до М – 3 бг при росте среднем, выше среднего, ниже среднего высоком или низком.

–        – Избыток массы тела 1 степени (физическое развитие дисгармоничное с избыточной массой тела) при значениях массы в пределах М + 1,1 до М + 2 бг при росте среднем, выше среднего, ниже среднего, высоком или низком.

–        Избыток массы тела 2 степени (физическое развитие резко дисгармоничное с избыточной массой тела) при значениях массы в пределах М + 2,1 до М +3 бг при росте среднем, выше среднего, ниже среднего высоком или низком.

–        NB! Перечисленные выше варианты физического развития детей фиксируются в медицинских документах ребенка, но не являются диагнозом. Cтепень как дефнцита, так и избытка массы тела по отношению к росту рассчитывается в процентах от должной по возрасту массы тела и, с учетом анамнеза и клинических симптомов, обосновывается диагноз дистрофии с дефицитом или избытком массы тела I.II или III степени (для детей до 3-х лет),истощения или ожирення I, II, III нлн IV степени (для детей старше 3-х лет).