Диагностика психического развития ребенка с рда

В 1978 г. М. Раттером (М. Rutter) были сформулированы следующие диагностические критерии РДА:

• – особые глубокие нарушения в социальном развитии, проявляющиеся вне связи с интеллектуальным уровнем;
• – задержка и нарушения в развитии речи вне связи с интеллектуальным уровнем;
• – стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия с предметами, сверхпристрастие к объектам окружающей действительности или как сопротивление изменениям среды;
• – проявление патологии до 48-месячного возраста.

Учитывая, что дети данной категории очень избирательны в общении, возможности использования экспериментальных психологических методик ограничены. Основной акцент необходимо сделать на анализе анамнестических данных об особенностях развития ребенка, полученных с помощью опроса родителей и других представителей ближайшего социального окружения, а также на наблюдении за ребенком в различных ситуациях общения и деятельности.

Наблюдение за ребенком по определенным параметрам может дать информацию о его возможностях как в спонтанном поведении, так и в создаваемых ситуациях взаимодействия. К таким параметрам относятся следующие:

• – какая дистанция общения для ребенка более приемлема;
• – каковы его излюбленные занятия, когда он предоставлен сам себе;
• – как он обследует окружающие предметы;
• – сложились ли какие-то стереотипы бытовых навыков;
• – использует ли речь и в каких целях;
• – как он ведет себя в ситуациях дискомфорта, страха;
• – как он относится к включению взрослых в его занятие; и др.

Для выявления детей с подозрением на аутизм используют различного рода анкеты, которые заполняют родители и специалисты, работающие с ребенком. Одной из наиболее часто используемых шкал, начиная с двухлетнего возраста ребенка, является “Оценочная шкала раннего детского аутизма – CARS”[1]. Опросник содержит 15 разделов, в каждом из которых предлагается семь вариантов ответа возможного состояния ребенка. Родителям аутичного ребенка и (или) работающему с ним специалисту предлагается выбрать по каждому разделу один из семи предложенных вариантов ответа, наиболее соответствующий состоянию ребенка. Каждому варианту ответа присваивается соответствующий балл.

В зависимости от набранных баллов выносится решение: нет аутизма; мягкая или умеренная степень аутизма; тяжелый аутизм.

Без определения доступного для ребенка с РДА уровня взаимодействия с окружением невозможно правильно построить методику и содержание комплексного коррекционно-развивающего воздействия.

В целом единый подход к восстановлению аффективной связи такими детьми может быть выражен следующими правилами:

“1. Первоначально в контактах с ребенком не должно быть не только давления, нажима, но даже просто прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

• 2. Первые контакты организуются на адекватном для ребенка уровне в рамках его активностей.
• 3. Необходимо по возможности включать элементы контакта в привычные моменты аутостимуляции ребенка приятными впечатлениями и тем создавать и поддерживать собственную положительную валентность.
• 4. Необходимо постепенно разнообразить привычные удовольствия ребенка, усиливать их аффективным заражением собственной радости – доказать ребенку, что с человеком лучше, чем без него.
• 5. Работа по восстановлению потребности ребенка в аффективном контакте может быть очень длительной, но ее нельзя форсировать.
• 6. Только после “закрепления” у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное явное обращение ребенка к другому, можно начинать пробовать усложнять формы контактов.
• 7. Усложнение форм контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он не останется “безоружным” в общении.
• 8. Усложнение форм контакта идет по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.
• 9. Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к взрослому, разрушить уже достигнутое.
• 10. Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более ранимым в контактах и его надо особенно беречь от ситуаций конфликта с близкими.
• 11. При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является не просто центрирование ребенка на себе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром. Поэтому по мере установления контакта с ребенком его аффективное внимание начинает постепенно направляться на процесс и результат совместного контакта со средой”[2].

Поскольку для большинства аутичных детей характерны страхи, в систему коррекционной работы как правило входит и специальная работа по преодолению последних. Для этой цели используют игровую терапию, в частности в варианте “десенсибилизации”, т.е. постепенного “привыкания” к пугающему объекту.

Дж. Войат (G. Voyat) утверждает, что терапевт, пытаясь помочь ребенку-аутисту, должен научиться специфическому языку его игры[3]. Специалисты едины в мнении о том, что игровая терапия с этой популяцией – процесс медленный и трудный, требующий большого терпения. Следует соблюдать осторожность и не втягивать ребенка в контакт насильно, а дожидаться, когда он сам будет к этому готов.

Такая игровая терапия должна проводиться в несколько этапов.

Первый этап. Установление контакта. Несмотря на индивидуальность каждого ребенка, в поведении всех детей, прошедших игротерапию, на первых сеансах выделяется нечто общее. Их объединяет отсутствие направленного интереса к игрушкам, отказ от контактирования со взрослым, ослабление ориентировочной деятельности, страх новой обстановки. В связи с этим для установления контакта прежде всего необходимо создать условия для ослабления или снятия тревожности, страха, внушить чувство безопасности, продуцировать стабильную спонтанную деятельность доступного ребенку уровня. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной деятельности.

На первом этапе первостепенное значение должно придаваться тому, что больные дети, будучи неспособными к общению на нормальном для их возраста уровне, обнаруживают сохранность ранних форм взаимодействия. В связи с этим прежде всего следует выявить эти сохранные формы контактов и общение с ребенком строить на их основе.

Второй этап. Взрослый, оставаясь внимательным и дружелюбным к ребенку, активно включается в его деятельность, всячески давая понять, что лучшая форма поведения в игровой комнате – это совместная игра со взрослым. Усилия взрослого направляются в этот момент терапии на попытку уменьшить беспорядочную деятельную активность, ликвидировать навязчивости, ограничить эгоцентрическую речевую продукцию или, наоборот, стимулировать речевую активность. Особенно важно подчеркнуть, что формирование устойчивой совместной деятельности проводится в мотивированной (даже если это и патологическая игра) ситуации. В некоторых случаях для создания совместной и целенаправленной игры эффективным оказывается одновременное применение неструктурированного материала и личностно значимой игрушки. В этом случае песок или вода стабилизируют беспорядочную активность ребенка, а сюжет игры строится вокруг любимого ребенком предмета. В дальнейшем к игре с привлекательными игрушками подключаются новые предметы, и взрослый побуждает ребенка к действию с ними. Таким образом расширяется диапазон предметов, с которыми дети устойчиво играют. Одновременно осуществляется переход к более совершенным способам взаимодействия, формируются речевые контакты.

В результате проведения игровых занятий в ряде случаев удается существенно изменить поведение детей. Прежде всего это выражается в отсутствии опасений или страхов во взаимодействии с терапевтом. Дети начинают чувствовать себя естественно и свободно, становятся активными, эмоциональными[4].

Специфическим методом, зарекомендовавшим себя в качестве эффективной методики по преодолению основных эмоциональных проблем при аутизме, является так называемый метод “холдинг-терапии” (от англ, hold – держать), который был разработан американским врачом М. Велш (М. Welch). Суть метода состоит в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает и крепко удерживает его лицом к лицу до тех пор, пока ребенок не прекратит сопротивление, расслабится и посмотрит ей в глаза. Процедура по продолжительности может занимать до одного часа. Этот метод – своего рода толчок к началу взаимодействия с окружающим миром, снижению тревоги, укреплению эмоциональной связи ребенка с матерью. В связи с этим психолог (психотерапевт) не должен осуществлять процедуру холдинга.

При РДА в большей степени, чем при других отклонениях, общение чрезвычайно ограничено семейным кругом, который в свою очередь может оказывать как положительное, так и негативное влияние. В связи с этим одна из центральных задач психолога – оказать помощь семье в принятии и понимании проблем ребенка, выработке подходов к “домашней коррекции” как неотъемлемой составляющей общего плана реализации коррекционно-воспитательной программы.

Родители аутичных детей также нередко нуждаются в психотерапевтической помощи. В частности, отсутствие у ребенка выраженного стремления к общению, избегание глазного, тактильного и речевого контактов могут вызывать формирование у матери выраженного чувство вины, неуверенности в реализации своей материнской роли. Поскольку мать часто выступает для аутичного ребенка в качестве единственного человека, который организует взаимодействие с окружающим миром, формируется повышенная зависимость ребенка от матери, порождая у последней тревогу относительно возможности включения ребенка в более широкий социум.

Все эти обстоятельства диктуют необходимость специальной работы с родителями, цель которой – выработать у них адекватную, ориентированную на будущее стратегию взаимодействия с собственным ребенком с учетом имеющихся у него на текущий момент проблем.

Аутичного ребенка приходится учить практически всему. Содержанием коррекционной программы могут быть обучение коммуникации и бытовой адаптации, школьным навыкам, расширение знаний об окружающем мире, других людях. Особенно важным для такого ребенка являются занятия литературой – сначала детской, а потом классической. Необходимо медленное, тщательное, эмоционально насыщенное освоение заложенных в книгах художественных образов людей, обстоятельств, логики их жизни, осознание их внутренней сложности, неоднозначности внутренних и внешних проявлений, отношений между людьми. Это способствует улучшению понимания ребенком себя и других, уменьшает одноплановость восприятия мира аутичными детьми. То же самое относится и к использованию арт- технологий в коррекции детей с аутизмом.

Чем больше такой ребенок усваивает различных навыков, тем более адекватной, структурно разработанной становится его социальная роль, в том числе и школьное поведение.

Несмотря на важность всех школьных предметов, программы подачи учебного материала должны быть индивидуализированы. Это связано с индивидуальными и часто необычными интересами рассматриваемых таких детей, а также с избирательной одаренностью последних.

Физические упражнения могут поднять активность детей и снять патологическое напряжение. Ребенку необходима специальная индивидуальная программа физического развития, сочетающая приемы работы в свободной, игровой и четко структурированной форме. Уроки труда, рисования, пения в младшем возрасте тоже помогут адаптации детей к школе. Именно на этих уроках аутичный ребенок может получить первые впечатления от того, что он работает вместе со всеми, понять, что его действия имеют реальный результат.

Особое значение имеет вовлечение детей с аутизмом в театрализованную деятельность. Специальные исследования показали, что после трехмесячного участия в представлении на тему “The Jungle Book Kids” У. Диснея, у детей с аутизмом улучшились результаты в понимании психических состояний других людей, распознавании эмоциональных состояний по выражению лица человека[5].

Американскими и бельгийскими специалистами разработана специальная программа по “формированию стереотипа самостоятельной деятельности” – ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic Children and Children with Relative Communicative Handicap). Основы этого метода были заложены в 1970-е гг. доктором Эриком Шоплером (Е. Schopler) в США. Изначально это был сборник упражнений и рекомендаций для специалистов и родителей детей с нарушениями аутистического спектра. Данная методика активно развивалась в университете Северной Каролины США и в настоящее время используется в качестве государственной программы обучения аутичных детей в Бельгии, Дании и некоторых штатах США. В рамках этой программы ребенок учится организовывать свою деятельность, получая подсказки от специальным образом структурированной образовательной среды – карточки с условными обозначениями того или иного вида деятельности, расписание видов деятельности в наглядном и символическом исполнении. Опыт использования подобных программ в разных типах образовательных учреждений показывает их эффективность и по отношению к другим видам дизонтогенеза для развития осознанного отношения к различным видам активности, повышения целенаправленности и самостоятельности детей.

В последнее время в качестве одного из эффективных методов преодоления психологических и поведенческих нарушений при расстройствах аутистического спектра широкое распространение получил метод прикладного анализа поведения ABA (Applied Behaviour Analysis). Данный метод основан на методологических принципах психологии поведения – одного из ведущих направлений психологической теории и практики, созданного Джоном Уотсоном (J. В. Watson) в начале XX в., а также на теории научения Альберта Бандуры (A. Bandura). Главная цель АВА – это формирование адаптивных, социализированных форм поведения у консультируемого, нарабатываемых путем широкого использования имитационного научения и ролевого тренинга. Этот метод является строго структурированным и относится к директивной форме психотерапевтического воздействия.

Метод АВА впервые был апробирован для работы с детьми с аутизмом Иваром Ловаасом (Ivar Lovaas), в 1963 г. в Калифорнийском университете. Идея терапии заключалась в разбиении сложных поведенческих навыков на микрошаги с последующим подкреплением правильных действий и строгом пресечении неправильных. Предполагалось, если ребенку последствия его поведения понравятся, то и соответствующее (правильное) поведение будет закрепляться и в дальнейшем использоваться самостоятельно.

Для достижения желаемого поведения используются подсказки и стимулы, как положительные, так и отрицательные. Закрепленным навык считается только тогда, когда ребенок сможет выполнять это действие без ошибок в 80% ситуаций вне зависимости от того, в какой атмосфере и кем было дано задание.

Работа с ребенком ведется по строго индивидуальному плану поэтапного развития с постепенным усложнением освоением все новых и новых навыков. Одновременно ребенок может осваивать два-три навыка. В АВА-терапии существует несколько моделей, рассчитанных на детей и подростков разных возрастных периодов и взрослых.