Диагностика и лечение сердечно сосудистых заболеваний при беременности
Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция «Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных».
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
- АВ – атриовентрикулярная
- АВР – активированное время рекальцификации
- АГ – артериальная гипертония
- АД – артериальное давление
- АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
- В/в – внутривенное
- ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
- ВСС – внезапная сердечная смерть
- ЖТ – желудочковые тахикардии
- ЛЖ – левый желудочек
- ЛП – левое предсердие
- МНО – международное нормализованное отношение
- НЖТ – наджелудочковая тахикардия
- НМГ – низкомолекулярный гепарин
- НФГ – нефракционированный гепарин
- ОПРТ – очаговая предсердная реципрокная тахикардия
- П/к – подкожно
- ПАВРТ – пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
- ПАВУРТ – пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
- СЗП – свежезамороженная плазма
- СН – сердечная недостаточность
- Ст. – степень
- ТП – трепетание предсердий
- ТЭО – тромбоэмболические осложнения
- ФВ – фракция выбора
- ФЖ – фибрилляция желудочков
- ФП – фибрилляция предсердий
- ФР – фактор риска
- ЧСС – частота сердечных сокращений
- ЭИТ – электроимпульсная терапия
- ЭКГ – электрокардиография
- ЭКС – электрокардиостимуляция
- Эхо-КГ – эхокардиография
- PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена-1
- PAI-2 – ингибитор активатора плазминогена 2
- TAFI – активируемый тромбином ингибитор фибринолиза
- WWW – синдром Wolf–Parkinson–White
1. КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
Для оценки клинической значимости и целесо-образности всех предлагаемых в данном документе подходов рабочая группа пользовалась общепринятыми классами рекомендаций (табл. 1) и уровнями доказательности (табл. 2).
При рекомендации применения лекарственных препаратов у беременных использовалась классификация их безопасности для плода, влияние лекарственного средства на физиологическое течение беременности, предложенная Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) (табл. 3).
2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
Беременность рассматривают как тромбофилическое состояние, при котором активация внутрисосудистого тромбогенеза выражена вследствие перестройки свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, что отражает эволюционное приспособление женского организма к уменьшению кровопотери в родах после отделения плаценты. Физиологическая перестройка всех звеньев системы гемостаза, приводящая к гиперкоагуляции, обусловлена следующими особенностями:
- повышением резистентности к активированному протеину C во II и III триместрах;
- снижением активности протеина S вследствие уменьшения общего количества протеина S под действием эстрогенов и повышения уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4b, который взаимодействует с протеином S;
- повышением уровня фибриногена и факторов II, VII, VIII и X;
- увеличением уровней и активности ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).
Активность прокоагулянтных факторов повышается со II триместра беременности. В III триместре наблюдается прогрессивное увеличение фактора Виллебранда, продуцируемого эндотелием. Повышается концентрация факторов IX, VIII, VII (на 80%), Х, V, II (от 70 до 100% по сравнению с уровнем небеременных и беременных I триместра). Отражением повышения содержания факторов внутреннего пути свертывания является укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) во II и особенно в III триместрах беременности. Повышение протромбинового индекса к концу III триместра беременности указывает на увеличение активности и рост синтеза факторов внешнего пути коагуляционного каскада (II, V, VII, Х факторов). Увеличивается образование тромбина, содержание продуктов деградации фибрина в ответ на интра- и экстраваскулярное отложение фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови и активацию системы свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке.
Одновременно с началом II триместра происходит постепенное снижение антикоагулянтного потенциала крови. Концентрация антитромбина III снижается перед родами, а его активность растет. Остается неизменным уровень протеина C, наблюдается снижение концентрации его кофермента – протеина S. При физиологической беременности отмечаются изменения в системе фибринолиза: значительно увеличивается уровень РАI-1, продуцируемого эндотелием, кроме того, плацента начинает синтезировать PAI-2.
Во время родов наблюдается повышенное потребление тромбоцитов и факторов коагуляции, в том числе фибриногена. При лабораторном исследовании системы гемостаза в родах повышается активность фактора VIII, увеличиваются концентрация фибриногена, толерантность плазмы к гепарину, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера в результате усиления фибринолиза. В послеродовом периоде растет уровень t-PA, снижается PAI-1 и PAI-2, происходит укорочение АЧТВ, активированного времени рекальциф…
- Baschat A.A., Cosmi E., Bilardo C.M. et al. Predictors of neonatal outcome in earlyonset placental dysfunction. Obstet Gynecol. 2007; 109: 253–61. doi: 10.1097/01.AOG.0000253215.79121.75.
- Leonhardt G., Gaul C., Nietsch H.H. et al. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21: 271–76. doi: 10.1007/s11239-006-5709-z.
- O’Donoghue M., Boden W.E., Braunwald E. et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2008; 300: 71–80.doi: 10.1001/jama.300.1.71.
- Drenthen W., Boersma E., Balci A. et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J. 2010; 31: 2124–32. doi: 10.1093/eurheartj/ehq200.
- Chan W.C., Anand S., Ginsberg J.S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical valves: a systemic review of the literature. Arch Int Med. 2000; 160: 191–96.
- Hassouna A., Allam H. Limited dose warfarin throughout pregnancy in patients with mechanical heart valve prosthesis: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 18 (6): 797–806. doi: 10.1093/icvts/ivu009.
- Van Hagen I.M., Roos-Hesselink J.W., Ruys T.P. et al. Pregnancy in Women with a mechanical heart valve: data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation. 2015; 132 (2): 132–42.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.
- Elkayam U., Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 403–10.doi: 10.1016/j.jacc.2005.02.087.
Раиса Ивановна Стрюк, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Тел.: 8 (903) 565-73-88.
Е-mail: rstryuk@list.ru
Источник
Категория:
Обзор мировой медицинской периодики 2018
Обзор
25 августа 2018 г. опубликовано руководство Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных.
Основные моменты:
– Определение риска у всех женщин детородного возраста с сердечной патологией должно проводиться с использованием модифицированной классификацией ВОЗ по материнскому риску. Риск побочных событий, частота контрольных осмотров и место где женщина будет рожать должны быть индивидуализированы в соответствии с классом риска. Необходимо также оценить и обсудить другие прогностические факторы материнских и неонатальных событий.
– Пациентки высокого риска должны вестись в экспертных центрах с мультидисциплинарным ведением с участием специалистов, с опытом ведения беременных с сердечной патологией.
– За немногим исключением, вагинальные роды рекомендованы как метод родоразрешения для большинства беременных.
– Женщинам с митральным стенозом с площадью клапана < 1.0 см2 рекомендуется проведение вмешательства до беременности.
– В руководстве нет рекомендаций класса I по антикоагуляции в первом триместре. Если варфарин применяется в дозе < 5 мг в день, то в данном руководстве отдается предпочтение варфарину (вместо низкомолекулярного гепарина).
– Беременные с механическими клапанами на поддерживающей терапии варфарином в дозе < 5 мг в день, то рекомендуется продолжать вафарин во втором и третьем триместре до 36й недели.
– По лекарствам у беременных, более не рекомендуется пользоваться категориями FDA (категориями для беременных А – Х). При принятии решения по применению лекарственных препаратов у беременных рекомендуется руководствоваться инструкцией от производителя препарата, клиническими данными по безопасности препарата опубликованных в соответствующих руководствах, и проверять референтный вебсайт www.safefetus.com.
– Беременность не рекомендуется для женщин с патологией аорты высокого риска: синдром Марфана или другая наследственная болезнь грудного отдела аорты с аортой > 45 мм, двустворчатый аортальный клапан с аортой > 50 мм или > 27 мм/м2 поверхности тела, либо синдром Тернера с индексом размера аорты > 25 мм/м2 поверхности тела.
– Необходимо рассмотреть терапию бета-блокаторами в течение всей беременности у женщин с синдромом Марфана и другими наследственными болезнями грудного отдела аорты.
– У женщин с расслаиванием аорты в анамнезе необходимо рассмотреть кесарево сечение.
– Необходимо консультировать женщин с околородовой кардиомиопатией и дилятационной кардиомиопатией о повышенном риске рецидива в последующих беременностях, даже после восстановления.
– У пациенток с кардиомиопатией можно рассмотреть применение бромокриптина для остановки лактации и для улучшения восстановления левого желудочка (однако нужно отметить, что некоторые эксперты выразили сомнение по поводу данной рекомендации). Если бромокриптин применяется, то обязательно необходимо назначить профилактическую или терапевтическую антикоагуляцию.
– Рекомендуется госпитализировать беременную с систолическим АД ≥ 170 мм рт ст или с диастолическим АД ≥ 110 мм рт ст.
– Рекомендуется назначение лекарственной терапии при АД ≥ 150/95 мм рт ст, либо > 140/90 при наличии гестационной гипертонии, либо при наличии симптомов, либо при субклиническом повреждении органов. Препаратами выбора являются метилдопа, лабеталол и антагонисты кальция.
– Беременность не рекомендуется (по модифицированной ВОЗ IV) у женщин со следующими диагнозами:
легочная артериальная гипертензия, тяжелая желудочковая дисфункция (фракция выброса < 30%, либо класс III – IV по NYHA), околородовая кардиомиопатия с остаточным угнетением функции левого желудочка, тяжелый митральный стеноз, тяжелый аортальный стеноз с симптомами, системный правый желудочек с умеренным или тяжелым снижением функции желудочка, тяжелая дилятация аорты (как указано выше), сосудистый тип синдрома Элерса-Данлоса, тяжелая рекоарктация, циркуляция Фонтена с любыми осложнениями.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement – врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.
В прошлом наибольшее число пациенток с заболеваниями сердца составляли больные ревмокардитом; пациентки с врожденными пороками сердца обычно не доживали до репродуктивного возраста. Успехи современной медицины в лечении врожденных и приобретенных заболеваний сердца позволяет многим пациенткам достичь репродуктивного возраста и забеременеть. В результате пациентки с ревматическими поражениями сердца и приобретенными постинфекционными дефектами клапанов сердца (часто сочетающимися с наркоманией) составляют лишь 50% беременных с патологией сердца.
Учитывая, что беременность связана с увеличением сердечного выброса на 40%, риск для матери и плода у пациенток с предшествующими заболеваниями сердца повышен.
В идеале пациентки с патологией сердца должны еще перед зачатием проходить кардиологическое обследование и, если есть необходимость, получать лечение для улучшения функций сердца. Их следует информировать о риске, который сопутствует их сердечному заболеванию во время беременности. Некоторые пациентки могут предпочесть предохранение от беременности; другие — прерывание беременности прежде, чем появится риск для них самих и/или их плода; иные могут решить сохранять беременность под постоянным наблюдением терапевтов и акушеров.
При обследовании пациенток с любой сердечной патологией полезно руководствоваться Классификацией болезней сердца Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Это функциональная классификация, которая не учитывает конкретный тип заболевания сердца. Пациентки с дефектом перегородок сердца, незаращенным артериальным протоком и небольшими дефектами митрального и аортального клапанов обычно относятся к классам I или II и хорошо переносят беременность. Первичная легочная гипертензия, нелеченная тетрада Фалло, симптомокомплекс Эйзенменгера и некоторые другие состояния определяют гораздо худший прогноз (нередко смерть) при наступлении беременности. Пациенткам с такими заболеваниями сердца беременность противопоказана.
Общие принципы ведения беременных с заболеваниями сердца следующие: устранение любых стрессовых ситуаций, ведущих к дополнительной нагрузке на сердце кроме той, что уже вызвана беременностью; профилактика и/или лечение анемий; ранняя диагностика и лечение любых инфекционных заболеваний; уменьшение физической активности и устранение вредных условий работы; адекватный набор массы тела. Диета с низким содержанием Na+ и отдых в положении лежа на боку, способствующий диурезу, являются весьма полезными мерами. Важен достаточный отдых. Пациенткам с I и II классами сердечных заболеваний рекомендуется увеличение домашнего отдыха.
При более тяжелых формах заболевания для лечения сердечной недостаточности часто требуется госпитализация. Лечение выраженных нарушений сердечной деятельности часто требует совместных усилий акушера, кардиолога и анестезиолога.
У пациенток с функционально значимой сердечной патологией повышен риск невынашивания, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.
Дородовое ведение беременных кардиологического профиля включает регулярную оценку кардиологического статуса матери, а также развития и состояния плода. При необходимости во время беременности могут применяться антикоагулянты, проводиться антибиотикопрофилактика подострого бактериального эндокардита (ПБЭ), инвазивный кардиологический мониторинг и даже хирургическая коррекция некоторых поражений сердца. Ведение кардиологических пациенток во время и после родов проводится с учетом повышенного родового стресса и особенностей послеродовой адаптации кровообращения. Для облегчения работы сердца желательно проводить родоразрешение в положении на боку.
Кесарево сечение связано с большей нагрузкой на сердце, чем роды через естественные пути. Поэтому у женщин с паталогией сердца последний способ родоразрешения предпочтительнее. В течение второй стадии родов сердечный выброс возрастает на 40—50%, поэтому часто рекомендуется укорачивать этот этап, применяя акушерские щипцы. Для уменьшения болевого стресса во время схваток рекомендуется выполнить проводниковую анестезию. Надо помнить о дополнительной нагрузке на сердце, возникающей сразу после рождения ребенка, когда сократившаяся матка выбрасывает в материнский кровоток дополнительные 500 мл крови. Это может ухудшить до того стабильное состояние пациентки. Практика показывает, что большинство смертей происходит именно в раннем послеродовом периоде.
Пролапс митрального клапана (ПМК) диагностируется у 5% беременных. Анатомическим субстратом этой патологии является западение створки митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка. Обычно эта патология протекает бессимптомно, хотя иногда сопровождается поздним систолическим шумом и систолическим щелчком.
На течение беременности ПМК обычно не влияет, профилактика подострого бактериального эндокардита нецелесообразна. У отдельных пациенток регургитация крови через митральный клапан достигает значительной величины, приводя к гипертрофии и дилатации левого предсердия и левого желудочка, таким образом нарушая их функцию. Установить степень выраженности ПМК по могает метод эхокардиографии. Для устранения сопутствующих симптомов, таких как боли в грудной клетке, сердцебиение, тахикардия, аритмия, ощущение тревоги, можно назначать пропранолол (блокатор адренергических рецепторов).
– Также рекомендуем “Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.”
Оглавление темы “Беременность и патология сердца. Сахарный диабет у беременной.”:
1. Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.
2. Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.
3. Сахарный диабет беременных. Влияние беременности на сахарный диабет.
4. Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.
5. Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Источник