Беременность с рубцом на матке после кесарева
Женщины, которые перенесли кесарево сечение, вполне могут выносить и родить еще одного, двух, трех и более детей. Правда, вынашивание плода, его благополучие, возможность в будущем рожать самостоятельно, без помощи хирургов, прогнозы на планирование последующей беременности напрямую зависят от такого понятия, как рубец на матке. Рубец остается, это неизбежно. В этой статье мы расскажем, как формируется рубец, от чего зависит его состоятельность или несостоятельность, как обследоваться и каковы нормы толщины рубца.
Как формируется?
При проведении кесарева сечения плод и послед извлекаются через разрез на матке. Разрез может быть вертикальным, если ребенка нужно извлечь как можно быстрее (в некоторых случаях при экстренном КС) либо горизонтальным в нижнем сегменте матки при плановой операции. После рассечения края в области разреза стягиваются и ушиваются специальными саморассасывающимися хирургическими нитями. В месте рассечения с этого момента и в течение примерно 2 лет формируется рубец.
Уже через сутки после операции кесарева сечения коллагеновые пучки и нити фибрина приводят к слипанию разрезанных краев. В месте слипания начинают образовываться новые миоциты – клетки маточной ткани, образуются мелкие кровеносные сосуды. Через неделю появляются эластические волокна, вырабатывается коллаген. Процесс формирования новых маточных клеток завершается примерно через три недели после операции. Это идеальный сценарий, но на практике все может быть несколько иначе.
При воздействии негативных факторов среди новых миоцитов обнаруживаются участки разрастания гиалинизированной ткани. Доля грубой соединительной ткани преобладает. Порой наблюдаются склеротические процессы вокруг образовавшихся кровеносных сосудов и в соседних тканях. Это нередко приводит к формированию патологического келоидного рубца.
При этом уже неважно, продольный он или поперечный. Такой рубец не только неприглядно выглядит (это видно докторам диагностики), но и является нежелательным для планирования беременности. Причины, по которым формирование рубца идет с преобладанием соединительной грубой ткани, либо выработка миоцитов недостаточна, многочисленны и до конца не изучены. Принято считать, что на этот процесс могут влиять:
- осложнения в послеоперационном периоде, инфекции, воспалительный процесс;
- состояние микрофлоры половых путей родильницы;
- общее состояние здоровья женщины еще до родов;
- место разреза и техника наложения внутренних швов, мастерство хирурга.
Также повышается риск формирования несостоятельного рубца у женщин, причинами к проведению операции у которых стали преждевременная отслойка плаценты, полное ее предлежание, долгий безводный период, а также тяжелый гестоз, ожирение и длительная анемия. Все эти нюансы после хирургического вмешательства приводят к состоянию временного тяжелого иммунодефицитного кризиса, что ведет к неправильному заживлению места разреза на матке.
Состоятельность и несостоятельность – нормы
Когда кесарево было относительной редкостью, вопрос о состоятельности или несостоятельности рубца почти не стоял. Сейчас доля оперативных родов увеличилась, поэтому и количество повторнородящих с рубцом на матке тоже равно примерно 15-20%. Несмотря на эти впечатляющие цифры, нет в России единого стандарта, по которому можно было бы считать рубец состоятельным или неполноценным. Пока этот вопрос оставляется на усмотрение врача, а мнения у докторов могут быть весьма различными.
Сходны они только в том, что состоятельным нужно считать рубец, который на всей своей протяженности однородный, не содержит истончений, участков патологического разрастания соединительной ткани. Во всем остальном к единому мнению лучшие медицинские умы планеты на сегодняшний день пока не пришли.
Российские ученые и практикующие хирурги Лебедев и Стрижаков несколько лет посвятили клинико-морфологическому исследованию иссеченной рубцовой ткани, которую получали во время повторных операций КС. Результатом их труда стали такие данные о допустимой толщине рубца в норме:
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), опираясь на результаты европейских исследований, утверждает, что минимально допустимой толщиной состоятельного рубца, при котором вполне возможны даже повторные естественные роды (если ранее было сделано только одно кесарево сечение), – 3.5 мм (на сроке от 36 до 38 недель). Образование меньшей толщины не рекомендуется считать несостоятельным, но самостоятельные роды нежелательны.
В Канаде, например, общепринята практика измерения рубца только тем беременным, которые собираются рожать вполне физиологическим способом – через родовые пути. На 38 неделе считается допустимой толщина 2 мм. А в Швейцарии допустимой толщиной перед родами считаются 2.5 мм. Для небеременных женщин, которые еще только задумываются о рождении еще одного малыша, в России по умолчанию принято считать нормальной толщину более 2.5 мм. Все, что меньше, существенно увеличивает риск разрыва матки не только при схватках, но и задолго до них – во время вынашивания ребенка.
Некоторые диагносты пребывают в полной уверенности, что толщина сама по себе мало влияет на вероятность разрыва репродуктивного органа, важна именно однородность по всей длине. Косвенно это подтверждается и практикой: порой женщины с рубцом в 2 мм отлично вынашивают ребенка, который появляется в срок путем повторного КС, а с рубцом в 5 мм, но неоднородным, возникают серьезные проблемы.
Нужно отметить, что любой рубец на матке повышает вероятность патологической беременности. Распространенные патологии из-за рубца таковы:
- невынашивание;
- бесплодие;
- задержка развития плода;
- предлежание плаценты;
- риск ранней отслойки «детского места»;
- фетоплацентарная недостаточность;
- тотальное врастание плаценты в рубцовую область может потребовать удаления «детского места» вместе с маткой.
Самым опасным считается разрыв матки. Детородный орган растет вместе с малышом, маточная ткань растягивается, в области рубца коллагена и миоцитов меньше, а потому растягивается сам рубец очень и очень плохо. Разрыв матки при беременности приводит к сильному внутреннему кровотечению, часто – к гибели матери и плода. Если разрыв происходит в родах, шансы на спасение есть.
Диагностика
С диагностикой состояния рубца и в России, и в мире все обстоит не лучшим образом. Преобладает гипердиагностика, когда женщине с хорошим состоятельным рубцом в 6 мм доктор говорит о вероятности разрыва и уговаривает сделать аборт, чтобы не рисковать. Это вполне понятное следствие отсутствия единой стандартизации в определении состоятельности рубцов.
Тем не менее обследовать его состояние нужно. И желательно приступить к этому уже через 8-9 месяцев после операции. Считается, что именно на этом сроке рубец «раскрывает» диагносту все свои «сюрпризы». В любом случае перед планированием беременности желательно посетить врача и настоять на обследовании внутреннего шва на матке.
Во второй половине беременности рекомендуется узнавать толщину и структуру рубца не реже, чем раз в 3 недели, а в последний месяц – раз в 10 дней.
Какие методы диагностики существуют?
УЗИ
Этот метод – один из самых распространенных, хотя его эффективность для данных целей вызывает немало вопросов в профессиональном сообществе. Тем не менее обследование рубца на состоятельность и возможность выдержать еще одну беременность стоит начинать именно с ультразвуковой диагностики. Проводится обследование и трансабдоминальным, и трансвагинальным датчиком. Более достоверными считаются показатели внутривлагалищного исследования.
Доктор определит протяженность рубца, сможет измерить толщину остаточного мышечного слоя, а также определить нишевое пространство под рубцом. О несостоятельном рубце врач заявит в том случае, если ниша будет на 50% и более по глубине соотноситься с остаточным мышечным слоем.
Нельзя считать результаты УЗИ достоверными на 100%. Сами специалисты ультразвуковой диагностики говорят о том, что делают лишь предварительный или вспомогательный вклад в дело диагностики рубцовой ткани.
Но запретить женщине рожать или настаивать на прерывании беременности из-за тонкого рубца по результатам УЗИ явно не стоит. Более подробную информацию на УЗИ о состоянии рубца после кесарева можно получить до беременности и в первом триместре. В конце беременности адекватная оценка затруднена.
Гистерография
Довольно эффективный метод оценки рубца, но со своими нюансами. Проводится только небеременным, поскольку подразумевает контакт с рентгеновским излучением. По сути метод представляет собой рентген матки и ее труб с применением контрастного вещества.
Процедура с точностью до 97% дает возможность увидеть признаки патологического рубцевания, но определить истинную причину происходящего и делать прогнозы метод не позволяет. Например, диагноз «эндометриоз послеоперационного рубца» на основании полученного рентгеновского снимка поставить не получится, не исключено, что понадобится сделать МРТ матки. На несостоятельный рубец могут указывать небольшое смещение матки вперед по результатам гистерографии, неровность и зазубренность контуров, дефекты наполнения матки контрастным раствором.
Гистероскопия
Этот метод подразумевает также отсутствие беременности на момент обследования. Оптический прибор (часть гистероскопа) вводят в матку, и на экране доктор видит все, что происходит внутри репродуктивного органа. Этот метод считается одним из наиболее точных на сегодняшний день. Несостоятельный рубец на матке выглядит как беловатая полоса (если соединительная ткань преобладает), могут быть заметны втяжения (если рубец тонкий).
Лечение
Лечить рубец не принято, методик не существует. Если будет установлено, что плодное яйцо прикрепилось именно к нему, то будет настоятельно рекомендован аборт. В остальных случаях врачи будут учитывать особенности рубца, чтобы вести беременность и спланировать технику родов. Грубые несостоятельные рубцы могут убрать только хирургическим путем. Для этого женщине понадобится еще одна операция по иссечению, но никто не даст гарантий, что сформировавшийся через пару лет новый рубец будет более состоятельным.
По отзывам женщин и врачей, такое осложнение, как разрыв матки встречается на практике не так уж и часто. Но было бы безответственно игнорировать этот риск. Отчаиваться женщина не должна даже в том случае, если врачи говорят о том, что она обладательница шва несостоятельного. Есть клиники и отдельные врачи, которые специализируются на ведении беременности с проблемными швами на матке. Поскольку стандартов, как мы выяснили, нет, всегда есть надежда.
Важно лишь выдерживать временной интервал – не беременеть раньше, чем через 2 года после предыдущего кесарева сечения, соблюдать все рекомендации доктора в послеоперационном периоде. Это существенно повысит шансы на успешную повторную беременность.
О рубце на матке после кесаревого сечения при последующей беременности смотрите в следующем видео.
Источник
При планировании беременности женщинам стоит пройти обследование у гинеколога, чтобы избежать возникновения несчастных случаев. Выявленное наличие каких-либо отклонений на стадии планирования поспособствует обеспечению благоприятного протекания беременности и родов. Если отклонения выявлены во время протекания вынашивания плода, то шанс благополучных родов становится ниже. Обнаруженный рубец матки во время беременности требует повышенного внимания врачей.
Что такое рубец на матке?
Рубец – это небольшое уплотнение на стенке матки. Это уплотнение состоит из миометрических волокон матки и соединительных тканей. Его появлению предшествует хирургическое вмешательство. По сути это шрам на стенке матки. На этом месте произошел разрыв ткани, после чего пошел процесс регенерации. На рубце ткань уже не такая прочная, как на остальной стенке матки.
Этот участок не станет таким же прочным, упругим и эластичным, как здоровая ткань матки. Это является причиной повышенного внимания к нему. Это, на первый взгляд безобидное образование, может повлечь разрыв матки, и, как следствие, смерть плода и удаление матки. Но не всегда шрам на матке влечет за собой такие последствия. В зависимости от многих факторов, он может абсолютно не влиять на ведение беременности.
Когда врачи выявляют рубец на матке при беременности, они назначают диагностические исследования. Это проводится с целью определения характера и прочности ткани. На основании результатов проведенного исследования врач принимает решение, какие меры необходимо принять и есть ли шанс сохранить беременность без вреда для матери и ребенка.
Причины возникновения рубца
Помимо перечисленных, другие гинекологические операции тоже могут стать причиной возникновения образования.
Причины возникновения рубца на матке
Рубец возникает на том месте, где был разрез или разрыв. Это своеобразный заживающий шрам на стенке матки. Причинами возникновения являются хирургические вмешательства в половую систему женщины. К таким относятся:
Как уже отмечалось выше, такое образование возникает после хирургического вмешательства. К таким причинам относятся:
- Удаление узлов миомы;
- Иссечение очагов аденомиоза на стенке матки;
- Выскабливание;
- Прерывание внематочной беременности;
- Удаление маточного рога;
- Удаление перегородки внутри матки;
- Разрыв матки при родах;
- Кесарево сечение;
- Искусственное прерывание беременности (аборт, выскабливание);
- Миомэктомические операции;
- Лопнувшая киста и ее удаление.
Во время этих гинекологических операций хирург делает надрез на матке. На этом месте и образовывается рубец. Таким образом, происходит заживление разреза. Сам рубец по своему составу отличается от остальной ткани стенки матки. Он состоит из клеток соединительных тканей и миофибрилл. Когда он находится на завершающей стадии регенерации, то состоит, в основном, из волокон мышечной ткани.
Мышечные волокна
Первое время после проведения операции на женских половых органах, рубец носит характер несостоятельного. Его так называют потому, что он непрочный, неэластичный, неупругий и от напряжения может разойтись. В этот период в составе рубца находятся только соединительные клетки, которые не дают возможности шраму растягиваться. С таким образованием на матке врачи не советуют планировать ребенка.
Спустя долгий период, примерно 1,5 – 2 года, шрам переходит в стадию состоятельности. Теперь в его составе появляются мышечные волокна, которые позволяют ему растягиваться и сжиматься вместе с остальной стенкой матки. Чем меньше соединительных клеток и больше мышц, тем состоятельнее рубец. Состоятельное образование не является помехой для зачатия и вынашивания плода, но течение беременности будет отличаться от обычного.
Лечение рубцов на матке
Во время беременности нет шанса лечить рубец, можно только смириться с его существованием и сделать все возможное, чтобы он не порвался. Рубец – это, по сути, шрам. Поэтому особого лечения он не требует. Но врачи советуют поддерживать его в состоятельном виде, чтобы не навредить женскому здоровью.
На заживление рубца влияют следующие факторы:
- Возраст роженицы
- Способность организма к регенерации
- Вид разреза (продольный или поперечный)
- Качество шва
- Профилактика появления воспалительных процессов в разрезе после операции
- Состояние покоя в период восстановления
При выполнении всех рекомендаций врача по восстановлению после кесарева сечения, есть шанс того, что шрам станет состоятельным раньше, чем через 2 года. Чтобы избежать долгого задержания шва в несостоятельном виде, необходима профилактика. Для профилактики несостоятельности шрама врачи советуют совершать следующие действия:
- Механические виды контрацепции, чтобы избежать возникновения воспаления шва и занесения инфекции (не использовать на период восстановления внутриматочные спирали)
- Употребление прописанных врачом гормональных препаратов, для сохранения баланса
- Планирование беременности не раньше, чем через 2 года после операции, но и не позже, чем через 4 года
- Регулярное обследование и осмотр гинеколога
Если в вашей жизни или в жизни ваших знакомых случались подобные ситуации, то опишите их, пожалуйста, в комментариях, поделитесь опытом. Расскажите, каким образом происходили роды, что рекомендовали врачи, как прошли роды и многое другое, что может стать полезным для наших читателей.
Видео: Естественные роды после кесарева сечения. Советы акушера
Виды рубцов
Несостоятельный рубец на матке
Иссечение на стенке матки со временем восстанавливается естественным путем. Процесс регенерации происходит по-разному, в зависимости от особенностей организма. По степени заживления выделяют два вида рубцов:
- Состоятельный
- Несостоятельный
Состоятельный рубец на матке
Состоятельное образование находится на той стадии восстановления, когда по свойствам практически не уступает ткани остальной стенки матки. Он состоит из мышечных волокон и способен растягиваться и сжиматься почти так же, как и обычная маточная ткань. Его упругость позволяет выдержать напряжение, которое возникает во время беременности и родов, и избежать разрыва.
Несостоятельный рубец еще не полностью восстановился. По толщине он, примерно, 1 мм. Он состоит в основном только из соединительной ткани, без мышечных волокон. Такой шрам нельзя назвать прочным или эластичным. Грубая соединительная ткань не может растягиваться и при схватках может разорваться. Несостоятельность считается веским противопоказанием к планированию беременности. Если это уже вторая беременность, то велик риск разрыва матки именно в месте шрама. В случаях выявления несостоятельного рубца во время беременности, к роженице выделяется повышенное внимание с готовностью моментально начать экстренное кесарево сечение.
Выявление состояния рубца
Чтобы выявить какой характер у рубца, врачи назначают инструментальную диагностику. Само образование, обычно, выявляется на УЗИ. Помимо этого, на ультразвуковых исследованиях видно, какая толщина стенки в области рубца. Это помогает узнать его форму и размеры. На УЗИ можно узнать есть ли на нем участки, которые еще не срослись.
На гистерографии (рентгенологическом исследовании матки) диагносты оценивают рельеф рубца с внутренней стороны. Таким образом, выявляют участки еще не сросшихся тканей. Такое исследование, как гистероскопия, помогает определить кровеносную систему, цвет и форму образования. Наличие кровеносных сеточек на теле образования свидетельствует о полноценной регенерации тканей и его состоятельности.
Чтобы определить соотношение мышечных и соединительных тканей в рубце, врач назначает МРТ. На данный момент это единственный метод, позволяющий моментально определить состоятельность ткани. МРТ рубца дает самый высокий процент точности определения диагноза. Но, тем не менее, все эти методы диагностики не гарантируют стопроцентно верное постановление. Точный диагноз будет известен уже при родах.
Норма рубца на матке при беременности
Если образование выявили уже во время беременности, то врачи принимают все меры, чтобы протекание проходило нормально. По словам врачей, норма рубца на матке при беременности соответствует толщине 3,4 – 3,8 мм. Вынашивание ребенка с рубцом на матке проходит иначе, чем в обычных условиях. Выделяют следующие особенности беременности с таким образованием:
- Высокий риск прерывания беременности
- Возможное развитие недостаточности плаценты
- Риск аномального прикрепления плаценты
Аномальные варианты прикрепления плаценты, например, предлежание, вращение, плотное прикрепление, могут стать причиной не только экстренного прерывания беременности, но и удаления матки. Недостаточность плаценты может поспособствовать гибели плода. Экстренное кесарево сечение, вызванное разрывом рубца, тоже может повлечь за собой патологии различного характера.
ВАЖНО! Во время беременности может произойти истончение рубца. Поэтому, на протяжении всего периода вынашивания плода, после выявления рубца, беременные постоянно проходят УЗИ контроль. Это делают с целью предотвращения экстренного прерывания беременности и сохранения ребенка. Небольшое сомнение врача по поводу состоятельности или прочности образования становится веским обоснованием для госпитализации и повышенного внимания врачей за протеканием беременности.
Разрыв рубца на матке
Во время беременности ткани на стенке матки выдерживают очень сильную нагрузку. Поэтому они обладают такими свойствами, как упругость и эластичность. Но место шрама может не иметь таких свойств, и при схватках или других напряжениях может лопнуть. Разрыв рубца сопровождается следующими симптомами:
- Повышенное напряжение в матке
- Прикосновения к области живота вызывают резкую боль
- Матка сильно сокращается, ритм сокращений сбит
- Кровотечение из влагалища
- Сердечный ритм плода сбит
Если выявить начинающийся процесс разрыва на ранней стадии, то можно успеть спасти ребенка и мать, проведя срочные роды. В противном случае могут появиться следующие симптомы, свидетельствующие о том, что разрыв уже произошел:
- Резкое снижение давления беременной
- Возникновение чувства тошноты, сопровождающееся рвотой
- Живот невыносимо болит
- Остановка схваток
После разрыва истечение событий оставляет желать лучшего. Внутренне кровотечение может поспособствовать кислородному дефициту и гибели плода. Разрыв матки может поспособствовать появлению гемморагического шока у беременной. В конце концов, для спасения жизни матери, врачи могут назначить удаление матки. Второй раз рубец уже не срастется.
Естественные роды с рубцом на матке
В большинстве случаев, когда врачи диагностируют такой шрам на ранних сроках, предписываются роды с кесаревым сечением. Но, иногда рекомендуют рожать самостоятельно. В следующих случаях естественные роды с рубцовым образованием на матке возможны:
- Предыдущее кесарево сечение было поперечным, а не продольным
- Не больше 1 гинекологического хирургического вмешательства в прошлом
- Высокая вероятность того, что шрам состоятельный
- Плацента закреплена на отдаленном расстоянии от образования
- Расположение плода головой вниз
- Мать не страдает хроническими заболеваниями
- Отсутствуют разного рода осложнения протекания беременности
Известно много случаев нормального исхода естественного процесса родов с рубцом на матке. Естественно, повышенный контроль во время рождения ребенка способствует благоприятному истечению событий. Но, во многих ситуациях, когда, казалось бы, нет никаких оснований для кесарева, врач настоятельно не советует естественные роды. В таких случаях лучше довериться профессионалу, чтобы не рисковать жизнью ребенка. К тому же может возникнуть переношенная беременность, которая повышает нагрузку на матку.
Если врач утверждает, что нет необходимости делать кесарево сечение, что все факторы указывают на возможность естественного течения родов, то тоже стоит довериться врачу. Кесарево сечение означает еще один рубец на матке в дальнейшем. Это может усложнить следующую беременность и навредить женскому здоровью.
Профилактика рубца на стадии планирования
Чтобы избежать разрыва матки во время беременности, необходимо регулярно проходить обследование у гинеколога. После хирургических вмешательств, когда риск появления рубца велик, особое внимание стоит уделять женскому здоровью. По возникновении беременностей необходимо вовремя встать на учет и периодически проходить диагностику.
Эластичность рубца зависит от его «возраста» и способность организма к быстрому восстановлению. Врачи не советуют планировать беременность в ближайшие 2 года после кесарева сечения или других гинекологических операций, оставивших после себя след. Но не советуют затягивать с беременностью дольше 6 лет, так как потом шрам становится грубым и теряет эластичность.
Если у вас или у ваших знакомых была подобная ситуация вы можете описать ее в комментариях, поделиться опытом с читателями. Или наоборот, вы только столкнулись с этой проблемой, то можете спросить совета в комментариях.
Видео: угроза разрыва рубца на матке на 38-40 неделе
Угроза разрыва рубца на матке.Срок 38-40 недель.
Видео: рубец на матке на гистероскопии
Гистероскопия Рубец на матке
Данная статья размещена исключительно в образовательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. Всегда доверяйте в первую очередь своему лечащему врачу!
Источник