Беременность и заболевания сердечно сосудистой системы

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
· гестоз во время беременности
· анемия
· преждевременные роды
· прерывание беременности
· хроническая маточно-плацентарная недостаточность
· хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.

Структура материнской летальности:
1. экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)
2. гестозы
3. кровотечения
4. гнойно-септические заболевания

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)
2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние
4. пережатие крупных сосудов
5. эндокринная нагрузка
6. появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
2. увеличение частоты сокращений сердца.
3. увеличение АД и венозного давления
4. увеличение ОЦК на 20 — 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
5. увеличение скорости кровотока
6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови ( в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую систему ( поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог , кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
1. формы порока и его выраженности
2. стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы
3. наличия аритмии
4. состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
5. акушерской патологии

Показания для прерывания беременности.
1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:
1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
2. 26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
3. 35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются . часть из них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
1. открытый артериальный проток
2. триада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического тонзиллита и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
1. возраст женщины
2. течение предыдущей беременности и родов
3. давность заболевания, состояние миокарда
4. соматическая хроническая патология

СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень — беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса ( субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.
3 степень — беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
4 степень — декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.
4. Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель — выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
1. коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
2. Аневризма сосудов
3. сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок + гестоз).

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов — строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах — стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность — это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.
1 Стадия — фаза А — латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.
2А — неустойчивое повышение АД.
2В — повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).
3А — стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения
органов.
3В — декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония — беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью — это группа риска ( и для беременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень — максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска — гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:
1. преждевременная отслойка плаценты.
2. Отслойка сетчатки
3. расстройство мозгового кровообращения
4. внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты — ганглиблокаторы, клофеллин.

Характерные признаки отека легких:
1. одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
2. Резкая слабость.
3. Холодный пот.
4. Акроцианоз.
5. Кашель со слизистой мокротой.
6. Частый пульс с малым наполнением.
7. разнокалиберные хрипы над легкими
8. пена , кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких заканчивается летально.

(Visited 1 005 times, 1 visits today)

Источник

Главная
Заболевания
Сердечно-сосудистая система

Заболевания сердца занимают первое место по распространенности среди всех экстрагенитальных заболеваний, встречающихся при беременности.
Данной патологии отводится большое внимание, т.к. беременность в силу физиологических изменений может значительно ухудшать течение заболеваний и приводить к серьезным осложнениям, как для матери, так и для развития ребенка.

Информация Вопрос о возможности сохранения беременности должен решаться совместно акушером-гинекологом и кардиологом на ранних сроках, а в идеале уже в период планирования беременности.

Возможные осложнения заболеваний сердца при беременности:

Тяжелое течение гестозов;
Фетоплацентарная недостаточность;
Хроническая гипоксия плода;
Преждевременное прерывание беременности;
Задержка внутриутробного развития плода;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
Внутриутробная гибель плода.

Следует помнить о том, что заболевания сердца несут крайнюю опасность не только для ребенка, но и для матери и могут приводить к инвалидности и даже смертельному исходу.

Основные заболевания сердечно-сосудистой системы при беременности:

Приобретенные и врожденные пороки сердца;
Ревматическая болезнь;
Нарушения сердечного ритма;
Оперированное сердце;
Болезни миокарда.

Дополнительно Лечение данных заболеваний должно проводиться регулярно в течение всей беременности по назначению кардиолога.

Комплекс терапевтических мероприятий зависит от вида заболевания и его тяжести. Как правило, назначают следующие группы препаратов:

Противоаритмические препараты;
Сердечные гликозиды;
Мочегонные препараты;
Антиагреганты;
Антикоагулянты.

Ведение беременности у женщин с заболеваниями сердца

При первой же явке женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо решать вопрос о возможности сохранения беременности.

Показания к прерыванию беременности:

Недостаточность аортального клапана;
Стеноз аортального клапана при значительных увеличениях сердца и выраженной недостаточности миокарда;
Недостаточность митрального клапана в сочетании с недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма или активацией ревматического процесса;
Оперированное сердце (вопрос о возможности сохранения беременности решается индивидуально);
Острый ревматический процесс или обострение хронического процесса;
Тяжелое течение кардиомиопатии;
Тяжелое течение миокардита;
Мерцательная аритмия в сочетании с пороками сердца;
Выраженный дефект межжелудочковой перегородки;
Выраженный стеноз легочной артерии;
Тяжелое течение при открытом артериальном протоке.

Обобщая вышеизложенные данные, можно отметить, что вопрос о прерывании беременности решается на основании выраженности порока, нарушения кровообращения и активности ревматического процесса.

Ведение беременности должно проводиться по следующим принципам:

Совместное наблюдение акушера-гинеколога, кардиолога, терапевта, кардиохирурга;
Регулярное обследование сердца;
Медикаментозное лечение в зависимости от заболевания;
Регулярный УЗИ-контроль состояния плода, кардиотография, допплерометрия;
Плановая госпитализация до 12 недель (решение вопроса о сохранении беременности), 28-32 недели (для профилактического лечения), 36-37 недель (решение вопроса о способе родоразрешения).

Ведение родов при заболеваниях сердца

Важно Способ родоразрешения должен подбираться каждой женщине в индивидуальном порядке на основании вида заболевания и тяжести его течения (в консилиуме обязательно участие врача анестезиолога-реаниматолога).

Абсолютные показания к кесареву сечению:

Сочетание заболеваний сердца с акушерской патологией;
Пороки аортального клапана;
Стеноз митрального клапана;
Выраженные нарушения кровообращения;
Коарктация аорты;
Тяжелая мерцательная аритмия;
Ревматический процесс 2 и 3 степени;
Инфаркт миокарда.

При отсутствии противопоказаний возможно самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути.

Особенности ведения естественных родов:

Положение женщины на левом боку (категорически исключается положение лежа на спине);
Максимальное обезболивание родов (оптимально эпидуральная анестезия);
Сокращение второго периода родов за счет «выключения родов». Проводят рассечение промежности для ускорения рождения ребенка, в тяжелых случаях накладывают акушерские щипцы;
Наблюдение за женщиной совместно с кардиологом и анестезиологом-реаниматологом;
Постоянное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы женщины и состоянием плода;
Оптимально ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

Источник

История пациента является неотъемлемой частью первоначальной оценки риска и должна включать информацию о базовом функциональном статусе и предыдущих сердечных событиях, поскольку они являются сильными предикторами перипартальных сердечных событий. Самые сильные предсказатели включают следующее:

Левосторонняя обструкция сердца включает клапанную болезнь или гипертрофическую кардиомиопатию (площадь аортального клапана <1,5 см 2 , площадь митрального клапана <2 см 2 или градиент пика тракта оттока левого желудочка> 30 мм рт. ст.). Нарушение функции желудочков является значительным, когда фракция выброса ниже 40%. Предыдущие события, представляющие интерес, также включают лечение сердечной недостаточности, ТИА или инсульта или аритмии.

Рекомендуется, чтобы оценка риска на любом этапе жизни включала подробную историю осложнений беременности. Гестационный диабет, преэклампсия , преждевременные роды и рождение младенца, маленького для гестационного возраста, классифицируются как основные факторы риска развития ССЗ.

Многие из нормальных симптомов беременности, такие как одышка при физической нагрузке, ортопноэ, отек лодыжки и сердцебиение, также являются симптомами сердечной декомпенсации. Тем не менее, стенокардия, одышка в состоянии покоя, пароксизмальная ночная одышка или устойчивая аритмия не ожидаются при беременности и требуют дальнейшей диагностики. Почти у всех беременных женщин развиваются физиологические шумы, которые обычно являются мягкими, срединно-систолическими шумами, слышимыми вдоль левой стернальной границы, обычно вызванными функциональным стенозом легких из-за увеличенного трансвалвулярного кровотока.

Физическими признаками, обычно наблюдаемыми при беременности, являются растяжение яремной вены, апикальный S3, базальные трещины, выраженные апикальные импульсы левого и правого желудочков, преувеличенные тоны сердца и периферические отеки. Диастолические шумы редки при беременности, несмотря на усиление кровотока через атриовентрикулярные клапаны; их наличие должно побудить к дальнейшей диагностической оценке. Систолические шумы с интенсивностью более 2/6, постоянные шумы и шумы, связанные с симптомами или электрокардиографическими изменениями, также должны побуждать к дальнейшим исследованиям, таким как эхокардиография.

Электрокардиография предлагает недорогой скрининг, который может выявить необходимость дальнейшего изучения, если результаты окажутся доброкачественными. При беременности ось может смещаться вправо или влево, но обычно остается в пределах нормы. Во время нормальной беременности можно наблюдать множественные изменения, такие как увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1 и V2 , инверсия зубца Т в отведении V2 и небольшая волна Q и инвертированная волна Р в отведении III. Беременность связана с более высокой частотой материнских аритмий, в некоторых исследованиях от 73-93%.

Если нарушается функциональное состояние или история пациента ненадежна, базовое кислородное насыщение и низкоуровневое тестирование с физической нагрузкой (нацелено на 70% от прогнозируемой максимальной максимальной частоты сердечных сокращений; 70% от 220 – возраста) с мониторингом кислорода и потреблением кислорода могут быть полезным. При беременности следует избегать катетеризации сердца, и ее следует применять только в тех случаях, когда рассматривается терапевтическое вмешательство. Такие данные, как желудочковая гипертрофия, признаки предшествующего инфаркта миокарда или ишемии, расширения предсердий, нарушения проводимости или аритмии, должны подтолкнуть к более обширному обследованию.

Заболевания клапанов сердца во время беременности встречаются относительно редко, с частотой менее 1%. В развитых странах заболевания клапанов у женщин детородного возраста часто приобретаются врожденно. Также встречаются ревматическая болезнь сердца, миксоматозная дегенерация, предшествующий эндокардит и двустворчатые клапаны аорты. Беременность, осложненная пороком сердца, имеет благоприятный прогноз при надлежащем управлении рисками. Ведение беременной женщины с заболеванием сердца требует специальных знаний, и пациенты с заболеваниями высокого риска должны быть направлены в специализированные центры по их лечению.

Снижение функционального статуса и специфические состояния клапанов, включая митральный стеноз и аортальный стеноз, связаны с усилением неонатальных осложнений, таких как преждевременные роды, ограничение внутриутробного развития, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и смерть.

Если во время беременности необходимо медицинское вмешательство, следует использовать самую низкую адекватную терапевтическую дозу необходимого лекарства. Медикаменты, такие как гидралазин, метилдопа, дигоксин, аденозин и прокаинамид, можно безопасно использовать при беременности.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, амиодарон и нитропруссид противопоказаны во время беременности независимо от показаний. Большинство других лекарств несут потенциальный риск для плода и должны использоваться только тогда, когда польза для матери превышает риск для плода.

У женщины с заболеванием клапанов короткие, безболезненные роды помогают минимизировать гемодинамические изменения. Мониторинг гемодинамики, включая непрерывный мониторинг насыщения кислородом, ЭКГ и артериального давления, должен находиться под наблюдением. Редко, давление клина легочной артерии и сердечный выброс, могут указываться при тяжелой болезни. Мониторинг плода является еще одним средством оценки адекватности лечения сердца, потому что дистресс плода является показателем нарушения сердечного выброса.

Женщины с заболеванием клапанов должны проходить вагинальные роды с адекватным контролем боли, так как кесарево сечение приводит к большим гемодинамическим изменениям и кровопотере и должно быть зарезервировано для акушерских показаний. У некоторых пациентов, особенно с митральным или аортальным стенозом, родам следует помогать с помощью щипцов или вакуумных методов, чтобы избежать внезапного повышения системного сосудистого сопротивления и снижения системного венозного возврата, которое происходит при толчках матери.

Инфекционный эндокардит является редким, но может быть опасным для жизни осложнением беременности. В обзоре литературы за 1965-2003 гг. Было выявлено 68 случаев. Материнская и внутриутробная смертность составляли 22% и 15% соответственно. Тем не менее, большая часть данных поступила из отдельных отчетов о случаях заболевания и подлежит систематической публикации.

Профилактика эндокардита обычно не рекомендуется для большинства женщин с пороком сердца во время беременности и родов. Вагинальное или кесарево сечение не является показателем для обычной антибиотикопрофилактики, так как уровень бактериемии, связанной с этими процедурами, считается низким. У некоторых пациентов с высоким риском целесообразно рассмотреть возможность антибиотикопрофилактики перед вагинальной доставкой во время разрыва мембраны. Это включает пациентов с протезом сердечного клапана или протезным материалом, используемым для восстановления сердечного клапана, и пациентов с не восстановленным или паллиативным цианотическим заболеванием сердца, включая хирургически сконструированные паллиативные шунты и каналы. Антибиотикопрофилактика для снижения риска послеродового эндометрита обычно проводится перед всеми кесаревыми сечениями, а также обеспечивает защиту от эндокардита.

Митральный стеноз

Митральный стеноз почти всегда обусловлен ревматическим пороком сердца; Другие возможности включают врожденный митральный стеноз, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, миксому предсердий, злокачественный карциноид и бактериальный эндокардит.

Увеличение объема плазмы, вызванное беременностью, приводит к повышению давления в левом предсердии и легочной вене. Это может вызвать отек легких и привести к появлению симптомов одышки, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки. Повышенная частота сердечных сокращений, наблюдаемая во время беременности, уменьшает время диастолического наполнения, что еще больше увеличивает давление в левом предсердии. Это может спровоцировать предсердную аритмию, которая еще больше сокращает время диастолического наполнения.

Лечение беременной женщины с митральным стенозом должно включать снижение частоты сердечных сокращений и давления в левом предсердии путем ограничения физической активности и применения блокатора бета-адренергических рецепторов (следует избегать атенолола, поскольку его применение связано с низким весом при рождении). У пациентов с фибрилляцией предсердий дигоксин также может быть полезным и безопасным для контроля частоты желудочков. Если необходим блокатор кальциевых каналов, верапамил предпочтительнее дилтиазема. Давление в левом предсердии также может быть уменьшено путем уменьшения объема крови за счет ограничения соли и использования оральных диуретиков. Следует избегать агрессивного использования диуретиков, чтобы предотвратить гиповолемию и снижение перфузии матки.

Беременность и врожденные пороки сердца

Благодаря успехам в лечении врожденных пороков сердца, почти 85% пациентов с врожденными пороками сердца в настоящее время доживают до зрелого и детородного возраста. Традиционно этим пациентам рекомендовалось против беременности; однако, поскольку наше понимание уникальных проблем, стоящих перед этой группой населения, улучшилось, многие из этих ограничений были сняты. Хотя некоторые пациенты с врожденным пороком сердца могут не переносить гемодинамические изменения беременности, многие женщины имеют достаточный резерв сердца, чтобы безопасно перенести беременность на срок.

Смерть – редкое явление во время беременности у женщин с врожденными пороками сердца; однако осложнения у матери и плода существенны. Риск развития у ребенка врожденной аномалии составляет в среднем от 3% до 50% при аутосомно-доминантных дефектах одного гена, таких как синдром Марфана. Простые поражения с минимальными изменениями гемодинамики, такие как небольшие дефекты межпредсердной перегородки, несут низкий риск ухудшения состояния матери или осложнений у плода. С другой стороны, синдром Эйзенменгера несет в себе значительный риск ухудшения состояния матери, включая смерть. Цианотические врожденные пороки сердца несут наибольший риск для плода, от внутриутробного ограничения роста до самопроизвольного аборта.

Управление должно начинаться на ранней стадии с определения степени риска до зачатия с использованием соответствующих клинических и лабораторных исследований. Акцент следует сделать на факторы риска, которые выделены ниже. Пациентка должна быть проинформирована о множественных проблемах, включая ожидаемую частоту осложнений и риск врожденных аномалий у ее потомства. Следует предложить ультразвуковое обследование плода, ультразвуковое исследование уровня II в 17-18 недель и эхокардиографию плода в 18-22 недели.

Пациенты с низким риском должны получать обычную акушерскую помощь и профилактику эндокардита, как указано. Пациенты с умеренным риском обычно хорошо переносят беременность; тем не менее, они создают определенные трудности управления. Существенные аномалии должны быть оценены для возможного восстановления до беременности, и медицинское управление должно быть изменено, чтобы избежать определенных вредных воздействий на плод. Пациентам с высоким риском следует консультироваться против беременности, и, в случае беременности, следует рассмотреть возможность досрочного прерывания беременности. Пациенты как среднего, так и высокого риска должны проходить наблюдение в третичных центрах у специалистов по материнскому плоду, которые имеют большой опыт работы с беременностью при врожденных пороках сердца.

Женщины с поражениями среднего или высокого риска, особенно с цианотическими поражениями, имеют повышенный риск ограничения роста плода и должны ежемесячно проводить УЗИ для роста плода. В случаях материнской декомпенсации следует также проводить мониторинг плода, чтобы обеспечить его благополучие. Женщины с поражениями среднего или высокого риска, особенно цианотическими, имеют повышенный риск ограничения роста плода и должны проходить ежемесячные ультразвуковые исследования роста плода. Если происходит ограничение роста, то за этими беременностями необходимо следить дважды в неделю за NST и еженедельной оценкой объемов амниотической жидкости. В случаях материнской декомпенсации следует также проводить мониторинг плода, чтобы обеспечить его благополучие. Тесное сотрудничество между кардиологической и акушерской командами необходимо для оптимального ухода.

Беременность и кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) считалась относительно редким заболеванием у беременных женщин. Тем не менее, диагноз увеличивается по частоте из-за повышения осведомленности и улучшения скрининга.

ГКМ может быть идентифицирован по систолическому шуму при выбросе сердца, который увеличивается при маневре Вальсальвы, по увеличению напряжения QRS на ЭКГ и / или по аномальной толщине стенки и доплеровскому кровотоку с помощью эхокардиографии.

Клиническая картина этого заболевания широко варьируется, и беременность может увеличить заболеваемость и смертность, связанные с этим состоянием. Обморок может возникать из-за обструкции тракта оттока левого желудочка, аритмии или ишемии или инфаркта миокарда. Базовое функциональное состояние пациентки является важной детерминантой клинического исхода этих женщин во время беременности. Клиническое ухудшение во время беременности встречается редко, встречается у менее чем 5% ранее бессимптомных пациентов. Наличие обструкции оттока на исходном уровне увеличивает риск клинического ухудшения. Частота аритмий и обмороков не была увеличена во время беременности.

Обзор литературы, проведенной Шинкелем, показал, что уровень материнской смертности при беременности низок у женщин с ГКМ. В докладе, который включал исследования с участием в общей сложности 237 женщин и 408 беременностей, было установлено, что уровень материнской смертности при ГКМ составляет 0,5%, причем смертность, по-видимому, ограничена женщинами с профилем беременных высокого риска. Шинкель также обнаружил, что 29% женщин в исследованиях страдали от осложнений или ухудшения симптомов. Коэффициент внутриутробной смертности был аналогичен таковому в общей популяции, хотя частота преждевременных родов (26%) была выше.

Лечение ГКМ во время беременности должно быть направлено на предотвращение кровопотери и избегание использования лекарств, которые вызывают расширение сосудов. Бета-блокаторы, диуретики и блокаторы кальциевых каналов должны использоваться у пациентов с симптомами повышенного давления наполнения левого желудочка. Пациенты с анамнезом или опасными для жизни аритмиями должны быть обследованы на предмет имплантации автоматического дефибриллятора.

Вагинальная доставка является предпочтительной. Укорочение второй стадии родов с помощью щипцов или вакуумной помощи следует рассмотреть у пациентов с обструкцией оттока левого желудочка. Окситоцин является предпочтительным агентом для индукции по сравнению с простагландинами вследствие сосудорасширяющего действия последних.

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия – это редкое заболевание, частота которого колеблется от 1 на 1 485 живорождений до 1 на 15 000 живорождений. Перипартальная кардиомиопатия определяется как развитие сердечной недостаточности в последний месяц беременности или в первые 5 месяцев после родов без какой-либо определенной этиологии и с объективной оценкой дисфункции левого желудочка. Факторами риска, связанными с перипартальной кардиомиопатией, являются материнский возраст старше 30 лет, гестационная гипертензия и двойная беременность.

Связь с гестационной гипертензией предполагает причинно-следственную связь; однако исследование, проведенное у женщин с преэклампсией, не выявило изменений в систолической функции левого желудочка. Аутоиммунный механизм был предложен на основе высоких титров аутоантител против белков сердечной ткани человека в сыворотке пациентов с перипартальной кардиомиопатией, которые отсутствуют у пациентов с идиопатической кардиомиопатией. Больше доказательств в пользу возможной причины миокардита, чем другие этиологии.

Терапия должна следовать общим рекомендациям по сердечной недостаточности во время беременности, принимая во внимание безопасность плода во время беременности и кормления грудью. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны во время беременности из-за риска почечного агенеза у плода.

Обычные методы лечения основаны на фуросемиде и нитратах или гидралазине. Не существует надежных предикторов, у которых из этих пациентов может быстро прогрессировать потребность в пересадке сердца, а какие могут существенно восстановиться. Во время беременности часто используются внутривенно нитраты и / или гидралазин; после родов ингибиторы АПФ могут быть начаты. Также было обнаружено, что амлодипин полезен при неишемической кардиомиопатии и может оказывать противовоспалительное действие добавляя дополнительную пользу при перипартальной кардиомиопатии.

Антагонисты бета-рецепторов при дилатационной кардиомиопатии безопасны и не противопоказаны при беременности, однако из-за отсутствия исследований в области перипартальной кардиомиопатии введение этой группы препаратов в послеродовом периоде представляется разумным подходом для пациентов, которые продолжают иметь симптомы.

Перипартальная кардиомиопатия связана с повышенным риском для матери и плода. С улучшением терапии и осведомленности, тенденция к лучшему прогнозу. Недавнее исследование показало, что внутрибольничная смертность составляет 1,36%, а общая смертность – 2,1% что является значительным улучшением по сравнению с ранее сообщенными показателями смертности в 7-18%. Течение перипартальной кардиомиопатии, по-видимому, отличается от течения традиционной кардиомиопатии с нормализацией дисфункции левого желудочка, возникающей примерно у 50% пациентов в течение 6 месяцев после родов. Нормализация сердечной функции была более вероятной у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 30% на момент постановки диагноза.

Источник