Анкета развития ребенка с рождения для родителей
Уважаемые родители!
При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо!
1. Социальный раздел
1. Фамилия ребенка ____________________________________
Имя _______________________________________________
Отчество ___________________________________________
2. Дата его рождения ___________________________________
3. Домашний адрес ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
телефон _____________________________________________
4. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):______________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Другие родственники, с которыми ребенок общается: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Кем заполняется анкета _______________________________
_____________________________________________________
6. Ребенок имеет:
отдельную комнату ___
отдельную комнату с братом ___
отдельную комнату с сестрой ___
отдельную комнату с _________________________________
свой уголок в общей комнате ___
не имеет своего места ___
другое ___________________________________________
_____________________________________________________
7. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? _____________________________________________________
_____________________________________________________
8. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? _____________________________________________________
_____________________________________________________
2. Медико-психологический раздел
Течение беременности:
1. Какая по счету беременность __________________________
2. Были ли у матери во время беременности:
хронические заболевания: да ___ нет ___
вредная работа: да ___ нет ___
другие медицинские проблемы: да ___ нет ___
Роды:
3. Какие по счету? _____________________________________
4. На каком сроке беременности? _________________________
5. Протекание родов:
естественным путем ___
кесарево сечение ___
щипцы ___
другое ______________________________________
_____________________________________________________
Сведения о ребенке:
6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___
7. Вес при рождении ___________________________________
8. Рост при рождении __________________________________
9. Закричал сразу: да ___ нет ___
10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___
когда ________________________________________________
11. Выписан из роддома:
вместе с матерью ___
из роддома переведен в больницу ___
Развитие ребенка на первом году жизни:
12. Заболевания на первом месяце жизни:
не было ___ были ___
какие ________________________________________________
_____________________________________________________
13. Заболевания на первом году жизни
не было ___ были ___
какие ________________________________________________
_____________________________________________________
14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___
15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста:
частый крик ___ до ________________________________
двигательное беспокойство ___ до ___________________
частые срыгивания и рвота ___ до ___________________
нарушения регулярности сна и бодрствования ___
до __________________________________________________
плохой аппетит ___ до _____________________________
боязнь новых людей и обстановки ___ до _____________
16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
17. Начал ходить в возрасте ______________________________
18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие после первого года:
19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___
до какого возраста _____________________________________
сохранились сейчас: да ___ нет ___
какие ________________________________________________
_____________________________________________________
20. Первые слова:
до 1 года ___
к 2 годам ___
старше 2 лет ___
21. Речь фразами:
к 2 годам ___
к 3 годам ___
старше 3 лет ___
22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет):
взрослые общались в ребенком только по мере необходимости ___
кто-то из взрослых постоянно с ним занимался ___
23. С кем ребенок наиболее охотно общался:
с папой ___
с мамой ___
с кем-то из братьев ___
с кем-то из сестер ___
с другими ___ (укажите, с кем) _______________________
_____________________________________________________
24. Воспитывался только дома: да __ нет ___
– у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _________
_____________________________________________________
другое _______________________________________________
25. Кто в основном находился с ребенком:
мать ___
отец ___
бабушка ___
кто-то еще ___ (укажите, кто) _______________________
_____________________________________________________
26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___
в возрасте ______________ лет
27. Тип детского сада:
обычный ___
логопедический ___
санаторного типа ___
другой __________________________________________
28. Привыкал к детскому саду:
быстро ___
медленно ___
не привык совсем ___
пришлось забрать ___
29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___
в каком возрасте _______________________________________
30. Болел во время посещения детского сада:
очень часто ___
довольно часто ___
редко ___
31. Отношение к саду:
положительное ___
безразличное ___
отрицательное ___
32. Особенности поведения в саду:
был активным ___
был пассивным ___
конфликтовал с детьми ___
33. Жалобы воспитателей на поведение в саду:
не было ___ были ___ какие ____________________________
_____________________________________________________
34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___
35. Спал во время дневного отдыха:
в детском саду до ______________ лет
дома до ______________________ лет
36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___
37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___
38. Стремление двигаться:
чрезмерное ___ в возрасте __________________лет
большое ___ в возрасте ____________________ лет
умеренное ___ в возрасте ___________________ лет
был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет
39. Задавал вопросы:
без конца ___ в возрасте ___________________ лет
довольно часто ___ в возрасте ______________ лет
время от времени ___ в возрасте _____________ лет
довольно редко ___ в возрасте ______________ лет
редко ___ в возрасте _______________________ лет
очень редко ___ в возрасте __________________ лет
40. Выучил буквы в ___________ лет
41. Начал читать по слогам в ___________ лет
42. Начал читать бегло в ____________ лет
43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу:
да ___ нет ___
44. Группа продленного дня:
не посещал ___
посещал ___
в каких классах, полный или нет день _____________________
_____________________________________________________
45. Смена класса:
не было ___
была ___
когда и по какой причине _______________________________
_____________________________________________________
46. Смена учителя начальной школы:
не было ___
была ___
когда и по какой причине _______________________________
_____________________________________________________
47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):
49. Нелюбимые предметы: ______________________________
_____________________________________________________
50. Выполнение домашних заданий:
самостоятельно ___ с ___________ класса
с помощью взрослого ___
51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
52. Дополнительные занятия вне дома:
музыка ___
танцы ___
спорт ___ какой ___________________________________
рисование ___
иностранный язык ___
другое ___ укажите, что ____________________________
_____________________________________________________
53. Любимые занятия дома (самостоятельно):
раскрашивание ___
рисование ___
прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___
вырезание из бумаги ___
лепка ___
конструирование картинок ___
занятия с мозаикой, кубиками ___
игра в куклы, с машинками ___
просмотр телевизионных передач ___
компьютерные игры ___
чтение ___
другие игры и занятия ___ укажите, какие _____________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
самостоятельно ничем не может заняться ___
надоедает другим ___
54. Любимые занятия вместе с матерью/отцом:
чтение ___
спорт ___
рукоделие ___
разговоры ___
конструирование ___
приготовление пищи ___
изготовление поделок ___
прогулки ___
возня ___
работа на садовом участке ___
другое ___ укажите, что ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
55. Ухаживает за домашними животными:
да ___ нет ___ какими _________________________________
56. Игрушки дома:
мало ___
средне ___
очень много ___
57. Смотрит телевизор:
очень часто ___
средне ___
редко ___
в среднем в день:
менее одного часа ___
1– 2 часа ___
более 2 часов ___
58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___
какие_________________________________________________
59. Любит поддерживать порядок в своих вещах:
да ___ нет ___
60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:
сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет
смерть близких ___ в возрасте ________________ лет
помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет
разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет
развод родителей ___ в возрасте ______________ лет
что-то другое ___ в возрасте __________________ лет
укажите, что __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Какова была реакция ребенка на эти события _______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
61. Продолжительные психотравмирующие ситуации:
конфликты в семье ___
ревность по отношению к другому ребенку ___
длительная разлука с семьей ___
конфликт с учителем ___
что-то другое ___ укажите, что ______________________
__________________________________________________________________________________________________________
62. В настоящий момент для ребенка характерны:
чрезвычайная подвижность ___
чрезвычайная любознательность ___
упрямство ___
агрессивность ___
стремление все ломать ___
боязнь новых людей и обстановки ___
выраженные страхи ___
гневливость ___
капризность ___
плохое настроение ___
чрезвычайная впечатлительность ___
резкие смены настроения ___
повышенная утомляемость ___
вялость ___
заторможенность ___
нежелание ничем заниматься ___
плохой аппетит ___
нарушения ночного сна ___
непереносимость жары и духоты ___
укачивание в транспорте ___
непереносимость ожидания ___
чрезвычайная привязанность к матери ___
Что еще Вы можете отметить? ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
63. Как Вы наказываете ребенка? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
64. Как Вы поощряете ребенка? __________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
65. Отношение к похвале и порицанию:
радуется (когда хвалят) ___
огорчается (когда ругают) ___
равнодушен к похвале ___
равнодушен к порицанию ___
66. Отношение к оценкам:
сильно переживает ___
средне ___
равнодушен ___
67. Играет с другими детьми:
часто и подолгу ___
время от времени ___
редко ___
предпочитает играть один ___
68. Имеет ли друзей:
да ___ сколько ________________________________________
нет ___
69. Отношения со сверстниками:
стремится быть во всем первым ___
– и это ему удается ___
первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___
отношения ровные, дружелюбные ___
в основном подчиняется другим ___
избегает детей, общается со взрослыми ___
другое ___ укажите, что ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
72. Что Вас беспокоит в ребенке? _________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Источник
Надежда Губушкина
Анкета для родителей детей раннего возраста
Уважаемые родители!
Просим вас ответить на вопросы анкеты. Ваши ответы помогут лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития!
1.Ребенок:
Ф. И. О. (полностью) ___
Дата рождения (полностью) ___
Домашний адрес (где проживает) ___
2.Мама:
Ф. И. О. (полностью) ___
Год рождения ___
Образование, специальность, место работы___
___
Контактный телефон ___
3.Папа:
Ф. И. О. (полностью) ___
Год рождения ___
Образование, специальность, место работы ___
___
Контактный телефон ___
4. Состав семьи (количество человек)___
5. Есть ли в семье другие дети, их возраст ___
6. Социальное положение семьи (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная – нужное указать)
7. Бытовые условия жизни ребенка (общие условия, условия для игры, отдыха и занятий) ___
8. Кто из родственников и знакомых будет забирать ребенка из детского сада (указать родство, Ф. И. О. (полностью): несовершеннолетние в этот пункт не включаются ___ ___
___
9. Есть ли у ребенка опыт разлуки с близкими? (нужное подчеркнуть)
– да
– нет
– перенес разлуку легко
10. Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть)
– с детьми своего возраста: да, нет
– с детьми старшего возраста: да, нет
– с незнакомыми взрослыми: да, нет
– с родными: да, нет
11. Какое настроение преобладает у ребенка (нужное подчеркнуть)
– бодрое, уравновешенное
– раздражительное, неустойчивое
– подавленное
12. Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес ___
13. Есть ли у ребенка аллергия (если да, то на что указать)___
___
14. Соблюдается ли режим дня ребенка в семье? (подчеркнуть)
– да
– нет
15. Владеет ли малыш навыками самообслуживания?
– да, все хочет делать сам
– частично
– нет
16. Что умеет ребенок делать самостоятельно? ___
___
17. Как относится к режимным процессам (хорошо, спокойно, отрицательно)
– укладыванию на сон ___
– кормлению ___
– умыванию ___
– одеванию ___
– туалету ___
18. Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть):подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)___
___
19. Какой аппетит у вашего ребенка? (нужное подчеркнуть)
– хороший, ест все
– избирательный
– неустойчивый
– плохой
20. Как вы его кормите дома? (нужное подчеркнуть)
– он ест сам
– сначала ест сам, потом докармливаем
– чаще его кормят с ложки
21. Как относится Ваш ребенок к высаживанию на горшок?
– положительно
– отрицательно
– не просится, но бывает сухой
– не просится и ходит мокрый
22. Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть)
– быстро, до 10 мин
– медленно
– сам
– с ним рядом сидит кто – то из взрослых
23. Что вы делаете,чтобы ребенок заснул:
– дополнительные воздействия (указать какие) ___
___
– без дополнительных воздействий ___
24. Какова продолжительность сна ребенка?
– 2 часа
– менее часа
25. Есть ли у ребенка отрицательные привычки?
– сосет палец, раскачивается и другие (указать) ___
___
– без отрицательных привычек ___
26. Каким вы считаете своего ребенка? (нужное подчеркнуть)
– спокойным
– малоэмоциональным
– очень эмоциональным
27. Основные виды игр и занятий дома ___
___
___
28. Отношение к занятиям и играм дома (внимателен, усидчив, активен – нужное подчеркнуть)
– да
– нет
– не всегда
29. Какие игрушки любит, кто их убирает? ___
___
30. Умеет ли малыш занимать сам себя? (нужное подчеркнуть):
– да, играет самостоятельно
– иногда
– не играет сам
31. Как Ваш ребенок проявляет интерес к другим детям? (нужное подчеркнуть):
– играет с ними
– смотрит, как они играют
– дерется, отнимает игрушки
32. Кто в основном занимается воспитание ребенка (вся семья, мама, папа, бабушка, дедушка) ___
33. Особенности семейного воспитания (строгое отношение, толерантное отношение, ребенку можно все и др.) ___
___
34. Какие трудности в воспитании ребенка вы испытываете? ___
___
35. Кто, по вашему, более ответственен за воспитание ребенка – семья или ДОУ?
___
36. Как вы думаете, каковы пути успешной адаптации к детскому саду? Что, на ваш взгляд, нужно изменить? ___
___
37. Какую помощь Вы можете оказать группе и ДОУ? (шить, вязать, рисовать, оформить стенд, газету, принять участие в развлечениях и утренниках, другая помощь) ___
___
38. Ваши пожелания ___
___
СПАСИБО
Источник
Анкета предназначена для последующей обработки и использования в рамках концепции интердисциплинарного взаимодействия в условиях специализированного детского центра.
Анкета содержит вопросы о семейном анамнезе, акушерско-гинекологическом анамнезе матери, раннем анамнезе развития ребенка, о состоянии его соматического здоровья, необходимые для комплексного понимания имеющихся у ребенка расстройств. С результатами ее обработки знакомятся ведущие семью ребенка врач-педиатр (невролог) и клинический психолог перед первой встречей с семьей. Анкета также информирует родителей о возможных диагностических процедурах и подготавливает близких ребенка к консультации и сотрудничеству со специалистами.
Родительская анкета (для детей грудного и раннего возрастов)
Дорогие родители, опекуны!
Ответственное и внимательное заполнение этой анкеты, несомненно, потребует от Вас определенных усилий. Мы благодарим Вас [НЛК: В заглавное — только для единственного числа] за эту работу! Пожалуйста, примите во внимание:
Для решения вопроса о том, какие мероприятия необходимы для ребенка, мы нуждаемся в сотрудничестве с Вами.
Пожалуйста, принесите вместе с анкетой следующие документы:
- — заключения специалистов о проводимых ранее методах диагностики и лечения
- — историю развития ребенка со всеми диспансерными обследованиями и кривыми развития ребенка
- — материнскую карту
- — прививочную карту
- — данные лабораторных исследований, рентгенологические снимки, КТ и МРТ
- — заключения психолога, педагогов.
Родительская анкета (для детей грудного и раннего возрастов)
Имя и фамилия ребенка_
Дата рождения ребенка_
Мы охотно приглашаем Вас и Вашего ребенка на обследование к специалистам нашего центра.
Мы хотели бы обратить Ваше внимание, что для постановки диагноза нам необходимо в ряде случаев проводить видеозаписи. Эти записи оцениваются сразу после их проведения и стираются после окончания лечения.
На Ваши данные и данные Вашего ребенка распространяется закон о врачебной ответственности и врачебной тайне.
По Вашему запросу Вам могут быть высланы актуальные общие правила и условия оказания помощи в центре.
Анкета заполнена_(дата)
Подп ись_
Номер пациента_(заполняется детским центром)
Фамилия ребенка_Имя_
Пол_
Родился_в_
Проживает: у родителей отца матери с адаптивной семьей в приюте
Индекс, адрес_
телефон, по которому Вы всегда доступны:_
номер страхового свидетельства ребенка:_
Имя, фамилия отца_
р одилея:_
адрес:_
эл. адрес, телефон_
профессия (учеба)_
Имя, фамилия матери_
родилась:_
адрес:_
эл. адрес, телефон_
профессия (учеба)_
Правовая ответственность за ребенка несется:
родителями отцом матерью_
Вопросы в отношении культурных основ
страна рождения матери (_) национальная принадлежность
страна рождения отца (_) национальная принадлежность (_)
Лечащий врач, давший направление (имя, фамилия, адрес).
Вопросы по поводу настоящего расстройства или заболевания: Почему Вы хотите обследовать Вашего ребенка у нас? Какую помощь
Вы ожидаете получить?_
Как Вы обнаружили эти нарушения? Обращали ли Вы на них внимание других специалистов в других учреждениях?___
Получает лиребенокпоповодуэтихнарушенийрегулярнуютерапевти-
ческую помощь?_
Имя, адрес и телефон последнего врача, оказывавшего помощь Вашему
ребенку_
Проводилась ли уже какая-либо терапия?_
Какая? (ЛФК, ранняя помощь, ортопедическая помощь и средства, когда?)_
Осуществляете ли Вы помощь ребенку в домашних условиях под руководством специалиста или же самостоятельно? Какого вида?_
Есть ли у ребенка расстройства слуха? он не был обследован да нет Есть ли у ребенка расстройства зрения? он не был обследован да нет Есть ли у ребенка расстройства поведения? (например, частый крик, пугливость, расстройства сна, кормления, чрезмерная вялость, гипервозбудимость и т. п.). Когда это появилось?_
Есть ли задержка или ограничения в движениях? да нет Есть или же были ли у ребенка судороги или приступоподобные состояния? неизвестно да нет
Время первого приступа: в возрасте_
Опишите приступ (положение головы, тела, рук и ног, доступность ребенка во время приступа, поведение после приступа)_
Частота приступов (ежедневно, раз в неделю, раз в месяц) и длительность (секунды, минуты)
Какие противосудорожные медикаменты и в какой дозировке принимает ребенок?_
Как ребенок переносит лекарственные средства? Есть ли проявления побочных действий?_
Данные о развитии ребенка:
В каком возрасте начал Ваш ребенок (мес., не могу вспомнить, еще не..)
- — улыбаться при обращении к нему?_
- — рассматривать людей или предметы?_
- — схватывать предметы перед собой?_
- — переворачиваться со спины на живот?_
- — ползать по-пластунски?_
- — ползать на четвереньках?_
- — вставать без опоры?_
- — самостоятельно ходить?_
В каком возрасте начал Ваш ребенок (мес., не могу вспомнить, еще не..)
- — «рассказывать», соединяя многие слоги друг с другом?_
- — употреблять слоги с определенным значением (первые осмысленные
слова) ?_
- — отчетливо различать знакомых и незнакомых взрослых?_
- — демонстрировать страх незнакомых людей?_
- — понимать запреты или просьбы?_
- — когда появились зубы? первый зуб?_
- — пережевывание твердой пищи?_
Питание и пищевые привычки
получал ли ребенок грудное вскармливание? да нет Если да, то как долго? недель естественное смешанное Получал ли Ваш ребенок зондовое питание длительностью более 3 дней? да нет нет данных
Быстро ли ребенок в первые три месяца сосал из бутылочки? да нет
Когда Ваш ребенок начал есть с ложки? с_мес. еще нет
Пьет ли Ваш ребенок из поильника? да нет Ест ли ребенок самостоятельно? да нет частично Пожалуйста, опишите пищевое поведение Вашего ребенка (количество приемов пищи, вид пищи):_
Есть ли у ребенка ежедневный стул? да нет Склонен ли ребенок к запору? да нет Склонен ли ребенок к поносу? да нет
Дополнительная информация (склонность к отрыжке, нарушения пищеварения, рвоты, отсутствие аппетита и т. п.)_
Профилактические мероприятия и прививки
Какие профилактические осмотры прошел Ваш ребенок?_
Сколько прививок сделано Вашему ребенку?_пока не сделаны
Пожалуйста, перенесите сюда информацию из прививочной карты (вид прививки и дату)_
Наблюдались ли осложнения прививочного процесса? Если да, после
какой прививки, какие? нет_
Принимал ли ребенок таблетки или капли против рахита? да нет
Данные о заболеваниях ребенка
Какие из нижеперечисленных заболеваний были у Вашего ребенка?
да нет
Частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, частые бронхиты_
воспаления среднего уха, боли в ушах_
заболевания, сопровождающиеся диареей_
Частые сыпи неясной природы повышение температуры, более чем 5 дней_
Заболевания почек и мочевого пузыря_
Менингит, энцефалит_
корь_
краснуха_
ветрянка_
скарлатина_
свинка_
коклюш_
заболевания сердца_
патология тазобедренного сустава_
Была ли проведена сонография тазобедренного сустава?_
в каком возрасте?_
с каким результатом?_
Данные по уходу за ребенком, профессиональная деятельность родителей
Работает ли мать? Если да, как долго (полный день, половину дня, по часам) и где (дома, за пределами дома)
Кто преимущественно ухаживает за ребенком (мать, отец, бабушка, дедушка, родственники)?
Посещал ли ребенок ясли? Как долго? Название и адрес учреждения
Находился ли ребенок в Доме ребенка? Как долго? Название и адрес учреждения_
Материнский анамнез и данные о беременности
Анамнез неизвестен, так как ребенок адаптирован, усыновлен
Страдает ли мать (или болела) следующими заболеваниями? да нет до
- — аллергия (астма, сенная лихорадка)_
- — сахарный диабет_
- — болезни щитовидной железы_
- — болезни сердца (какие?)_
- — болезни почек (какие?)_
- — болезни печени (какие?)_
- — выраженные психические расстройства или болезни_
- — судороги (какого вида?)_
Другие заболевания, особенно выраженные или хронические Были ли у матери до настоящей беременности выкидыши или рождение ребенка с пороком развития?_
Были ли случаи мертворожденности?_
Количество беременностей, предшествовавших настоящей (включая случаи с пороками развития и мертворожденностью)_
Количество детей (биологических)_
Дополнительная информация (осложнения предыдущих беременностей )_
Регулярны ли месячные?_
Принимала ли мать до настоящей беременности контрацептивные
средства длительное время?_
Носила ли спираль?_
Возраст матери в годах при рождении ребенка__
Возраст отца в годах при рождении ребенка_
Курит ли мать?_
Курила ли во время беременности?_
Курит ли отец?_
Отмечалось ли длительное (более 2 лет) бесплодие до настоящей беременности? _
Работала ли мать во время беременности?
От_до_полный день, полдня, несколько часов в день?
Врачебное обследование в течение данной беременности в целом
Медикаменты, принимаемые в течение беременности_не было
Препарат суточная доза мес. беременности___
Имелись ли у матери во время беременности одно или несколько следующих заболеваний? на 1-3 мес. на 4-9 мес. нет
кровотечения_
длительные и выраженные рвоты_
выраженная (диагностированная врачом) анемия_ часто наступающие головокружения или обмороки_
инфекционные заболевания (гриппоподобные инфекции с температурой) _
Какие?
тяжелые травмы_
операции с наркозом_
Какие?
эпилептические припадки_
лихорадка неясного генеза_
отеки (отечность ног), даже в покое_
тяжелые душевные переживания_
повышения артериального давления более 140/80 мм_
боли внизу живота_
резкое уменьшение подвижности плода_
другие заболевания_
Какие?
Проводилось ли рентгенологическое обследование?_
Какое и сколько?_
Делались ли прививки во время беременности?_
Против каких заболеваний?____
Сколько килограммов Вы прибавили во время беременности_
Ваш обычный вес составляет_
Были ли ситуации, когда Вы теряли в весе во время беременности,
когда_, сколько кг?_
Дополнительная информация_
Роды
Где прошли роды (в клинике, дома), название и адрес учреждения_
Родился ребенок в срок? да нет
На какой неделе беременности_
Использовались ли родоразрешающие техники?__
Какие (щипцы, вакуумэкстрактор, кесарево сечение)
Истекали ли околоплодные воды до наступления схваток?_
Если да, то за сколько часов?__
Продолжительность родов (от первых схваток)_часов
потужной период_минут
Была ли необходимость в назначении медикаментов? да нет
Были ли окрашенными околоплодные воды?_
Была ли беременность многоплодной?_
Комментарии_
Какой частью тела рождался ребенок? головой копчиком рукой ногой Давались ли Вам медикаменты, делались ли инъекции?_
Если помните, укажите, какие_
Были ли осложнения, связанные с пуповиной (выпадение, узлы, об- витие)
Комментарии_
Дополнительная информация____
Новорожденный
Вес при рождении__г неизвестно
длина_см
окружность головы (при втором обследовании)_
Перенесите сюда данные Шкалы АПГАР из той же тетради
АПГАР-индекс на 1 минуте_/неизвестен
АПГАР-индекс на 5 минуте_/неизвестен
АПГАР-индекс на 10 минуте_/неизвестен
Проводились ли реанимационные пособия, ИВЛ да нет неизвестно Были ли другие, не отмеченные здесь осложнения?
Пожалуйста, кратко опишите здесь (например, осложнения после родов, кровотечения в родах, внезапные подъемы температуры и т. п.)_
Первые дни жизни ребенка
Госпитализировался ли ребенок после родов или в течение первых 7 дней?_
Название и адрес клиники, основание для госпитализации, длительность нахождения в больнице_
Проводилось ли лечение желтухи?
Если да, опишите подробнее_
Хорошо ли сосал ребенок в первые дни и недели?_
Отмечались ли в первые 10 дней
судороги_
расстройства дыхания_
другие заболевания_
Какие?_
Проводились ли дополнительные обследования новорожденного?
- — проводился ли забор крови из пятки на исследование тиреотропно- го гормона?
- — на тест Guthrie (фенилкетонурия, галактоземия)
- — проводился тест на непереносимость материнского молока
Данные семейного анамнеза
Количество братьев и сестер у ребенка_
Имя_родился_
Имя_родился_
Имя__родился_
Были ли отмечены какие-либо расстройства у них да нет неизвестно
У кого из детей (имя)_, какие_
Были ли заболевания или же расстройства, отмечаемые у Вашего ребенка, у кого-либо из близких или дальних родственников?_
Если да, укажите дополнительные данные о заболевании и степени родства по отношению к Вашему ребенку_
Встречались ли следующие заболевания или расстройства у детей или взрослых членов Вашей семьи и родственников?_
пороки развития да нет неизвестно у_
задержка психического развития (умственная отсталость)
психические расстройства_
расстройства зрения, слепоты_
расстройства слуха, глухота_
судорожные припадки (эпилепсия)_
заболевания щитовидной железы_
астма, экзема_
аллергия_
диабет_
другие заболевания_
Комментарии_
Источник