Анамнестическая карта развития ребенка пример

Анкета для сбора анамнестических сведений.

 Уважаемые родители!

Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.

1.    Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________________
2.    Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________________________
3.    Где воспитывался  или обучался ребенок, как давно посещает  детский сад:

• в общеобразовательном детском саду (яслях);
• в логопедическом детском саду;
• в домашних условиях;
• посещал группы кратковременного пребывания;
• посещает отдельные занятия в детских центрах.

4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка )__________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.  Образование и профессия родителей_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.    Состав семьи _______________________________________________________________________
7.    Жалобы родителей___________________________________________________________________
8.  Наследственность:

• наличие алкоголизма у родителей
• нервно-психические заболевания родителей;
• позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
• ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;

9.  Беременность и роды:

• от какой беременность родился ребенок ______________________________________________
• чем закончились предыдущие беременности матери____________________________________
• хронические соматические заболевания______________________________________________
• токсикоз  1-й, 2 –й половины беременности; угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина;
• падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности; физические перегрузки
• заболевания во время беременности, инфекции (грипп, ОРВИ), __________________________

________________________________________________________________________________

• внутриутробная гипоксия плода;
• прием лекарственных средств во время беременности___________________________________
• запланированная беременность;
• высокое / низкое давление во время беременности._____________________________________
• психозы, психотравмирующие ситуации______________________________________________
• роды срочные, преждевременные (_____),роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение;___________________________________________________________________
• продолжительный (более 12 часов) безводный период;
• наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя);
• патология плаценты;
• долго не раскрывалась шейка матки;
• травмы во время родов_____________________________________________________________
• обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________
• количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________
• смещение шейных позвонков;
• Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)
• закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко,  тихо;
• приложен к груди (сразу, на ______сутки);
• на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________
• Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.

10.  Период развития до 1 года.

• сон, аппетит ______________________________________________________________________
• инфекционные заболевания ________________________________________________________
• соматические заболевания__________________________________________________________
• ушибы, травмы головы_____________________________________________________________
• частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________
• проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________
• время формирования навыка держания головы_________________________________________
• время формирования навыка сидения_________________________________________________
• время формирования навыка ползания________________________________________________
• время формирования навыка ходьбы _________________________________________________

11. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в  каком возрасте?_______________________________________________________________________________
12.    Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________

_______________________________________________________________________________________
13. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _______________________________________________________________________________________
14.    Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное):  с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.

• время появления гуления и гукания ____________________________________
• время появления лепета____________________________________________
• время появления первых слов (какие слова)____________________________
• время появления первых фраз (какие фразы)___________________________

15.    Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________________

_______________________________________________________________________________________
16.    Основные черты характера: спокойный – возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
17.    Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении_______________________________________________________________
18.    Особенности речевого общения:

• как часто читаются ребенку книжки, и какие они_______________________________________
• разучиваются ли с ребенком стихи___________________________________________________
• общее количество времени просмотра телевизора в день________________________________
• играют ли с ребенком в семье, как?__________________________________________________

19.    Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_____________

_______________________________________________________________________________________
20.     Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
21.    В какие игры любит играть ребенок?___________________________________________________
22.    Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей_______________________________

Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.

Спасибо за помощь!

Елена Сергеева
Карта развития ребенка

Карта развития ребенка

Анамнестическая часть

1. Фамилия, имя ребёнка ___

Возраст___

2.Беременность: по счёту___; течение (токсикоз первой половины, тяжесть___; токсикоз второй половины, тяжесть___); угроза прерывания беременности (да, нет); срок угрозы прерывания беременности – (подчеркнуть нужное).

3.Роды: по счёту___; срок (в срок, преждевременные, запоздалые); наркоз (да, нет); быстрые, стремительные, длительные; самостоятельные (да, нет); со стимуляцией (да, нет); вакуум, экстракция (да, нет); выдавливание (да, нет) – (подчеркнуть нужное); вес, длина, оценка по шкале Апгара ___

4. Раннее развитие: своевременное, опережающее, с задержкой – (нужное под-черкнуть); особенности раннего развития ___

___

5. Речевое развитие: первые слова, простая фраза (два-три слова, развёрнутая фраза, с какого возраста определил себя как “я”___

___

6.Наблюдение невропатолога: обращались к невропатологу (если “да”, то в каком возрасте, причина обращения, диагноз___

___

7. Психиатр___

8. Другие специалисты___

___

9. Перенесённые заболевания (травмы, операции, ушибы, другие заболева-ния)___

10. Физическое развитие (группа здоровья)___

___

11. Заключение специалистов по итогам медицинского осмотра___

___

12. Дополнительные сведения о раннем возрасте (посещал ясли, если “да”, то с какого возраста)___

13.Детские дошкольные учреждения: с какого возраста пошёл в детский сад___; характеристика дошкольного учреждения (обычное, с усложненной программой, логопедическое и т. д.) – (нужное подчеркнуть); особенности адаптации к дошкольному учреждению (усвоение программы___

___,

взаимоотношения со сверстниками и т. д.)___,

болезни (ОРВИ, дискинезия, головные боли и др.)___, когда начались проблемы и с чем они связаны___

___, поведение в ДОУ___, любимые занятия в ДОУ___,перечислить любимые занятия дома: чтение, телевизор, рукоделие, игры, рисование и т. д___, отношения с воспитателями (равнодушие, конфликты, взаимопонимание, агрессия и др___, отношения с друзьями (сколько друзей, как часто они меняются и т. д.)___

___

14. Поведение в семье (особенности взаимоотношений с другими детьми в семье)__

___

15. Поведение ребёнка в домашней обстановке: подвижен, хаотичен, легко возбу-дим, агрессивен, вялый, угрюмый, страхи (какие именно)___

___, другие особенности поведения___, чрезвычайные ситуации в семье (развод, смерть близких,катастрофические ситуации: пожары, разбойные нападения и т. д.)___, реакция ребёнка на эти ситуации___

___

16.Готовность к школе: познавательная деятельность (навыки чтения, письма, счё-та)___; мотивационная готовность (желание идти в школу___, понимание изменения своего статуса и т. д___).

17. Дополнительные сведения о дошкольном возрасте___

___

18. Краткая история настоящей проблемы (когда возникла, чем спровоцирована, как развивалась, к каким специалистам обращались)___

___

19. Рекомендации___

___

20. Взаимосвязь с другими специалистами___

___

21. Дата___

22. Подпись специалиста___

I. Педагогическая часть

1. Фамилия, имя ребёнка___

2. Педагоги-воспитатели___

3. Возраст___

4. Внешний вид ребёнка___

5. Поведение в группе___

6. Игра и общение в группе с взрослыми и детьми___

___

7. Речевое разви-тие___

___

8. Отношение к занятиям и их успеш-ность___

___

9. Темповые характеристики выполнения деятельно-сти___

___

10. Физическое разви-тие___

___

11. Моторное развитие___

___

12. Дополнительные особенности развития ребёнка (его положительные или отрицательные качест-ва)___

___ ___

13 Да-та___

14. Подпись педаго-га___

Середина года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития: ___

Рекомендации: ___

Конец года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития: ___

Рекомендации: ___

II. Педагогическая часть

(заполняется узким специалистом)

1. Фамилия, имя ребёнка___

2. Возраст___

3. Номер группы___

4.Инструктор по физической культуре:

4а. Общие впечатления о ребёнке___ ___

4б. Общая оценка учебных навыков (соответствие знаний и навыков требованиям программы, особенности поведения на занятиях)___

___

5.Музыкальный руководитель:

5а. Общие впечатления о ребёнке___

___

5б. Общая оценка учебных навыков (соответствие знаний и навыков требованиям программы, особенности поведения на занятиях)___

___

6. Дата обследования___

7. Должность___

8. Подпись специалиста___

Середина года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития: ___

Рекомендации: ___

Конец года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития: ___

Рекомендации: ___

Логопедическая часть

1. Фамилия, имя ребёнка___

2. Дата рождения ___

3. Возраст на момент обследования___

4. Речевое окружение (недостаток речи у близких, двуязычие, наследственность и т. д.)___

5. Раннее речевое развитие: лепет (3-4 мес., гуление 5-6 мес., слова (к 1 году, фраза (к 3 годам) – (нужное подчеркнуть)___

___

6. Когда заметили нарушения речи?___

7. Занятия с логопедом в дошкольном возрасте (где? С каким результатом) ___

8. Слух, зрение___

9. Связная речь. Общая характеристика речи, качество рассказа (пересказа, уровень наглядности, типы используемых предложений ___ ___

10. Уровень необходимой помощи___ ___

11. Общее звучание речи (высотность, темп, плавность, голос, дыхание, интониро-ванность)___ ___

12. Звуковая сторона речи. Артикуляционный аппарат (строение, двигательная функция). Звукопроизношение (отсутствие звука, смешение звуков, замена зву-ка, искажение произношения___ ___

13. Слоговая структура слова___ ______

14. Звуковой анализ и синтез (по какой группе или нескольким группам фонем есть нарушения)___ ___

15. Начальные навыки чтения и письма (только для читающих и пишущих)___ ___

16. Словарный запас. Общая характеристика словарного запаса, количественный объём, качественное употребление, использование слов в расширенном или су-женном значении, соотношение активного и пассивного словаря, преимущест-венное употребление слов различных частей речи, иные особенно-сти___ ___

17. Грамматический строй речи. Словоизменения, словообразования, синтаксис (типы построения предложений и особенности нарушения их строения, соответствие возрастному уровню, словосочетания (использование различных типов словосочетаний, согласование, управление, примыкание, понимание грамматических форм и конструкций, понимание текста (фактология и скрытый смысл, иные особенности___ ___

18. Особенности речи, связанные с заиканием___ ___

19. Заключение___ ___

20. Рекомендации___ ___

21. Взаимосвязь с другими специалистами___ ___

22. Дата___

23. Подпись специалиста___

Середина года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития: ___

Рекомендации: ___

Конец года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития: ___

Рекомендации: ___

Психологическая часть

1. Фамилия, имя ребёнка___

2. Возраст, группа___

3. Реакция на ситуацию обследования___

___

4. Моторная ловкость___

___

5.Ведущие: рука, нога, ухо, глаз___

___

6. Темп деятельности___

___

7. Работоспособность___

___

8.Особенности познавательной сферы: внимание, восприятие цвета, формы, величины, целостность, мышление (наглядно-действенное, наглядно-образное, вооб-ражение)___ ___

9.Особенности эмоционально-волевой сферы: преобладающее настроение, тре-вожность, агрессивность, волевые качества___ ___

10.Особенности общения: в ситуации обследования, с воспитателем, с детьми___ ___

11. Игровая деятельность___ ___

12. Конструктивная и графическая деятельность___ ___

13. Сформированность представления о пространственных и временных отношени-ях___

14. Качественная характеристика речи___ ___

15. Усвоение программного материала___ ___

16. Актуальная проблема___ ___

17. Заключение___ ___

18. Пути поддержки и коррекции___ ___

19. Взаимосвязь с другими специалистами___ ___

20. Дата обследования___

21. Подпись специалистов___

Середина года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития ___

Рекомендации ___

Начало года (201_-201_ уч. г.)

Динамика развития ___

Рекомендации ___

Социальная часть

1. Фамилия, имя ребёнка___

2. Пол ___

3. Состав семьи (перечислить всех членов семьи)___ ___

4. Фамилия, имя, отчество матери (опекуна, возраст, образование, профессия, род занятий в настоящее время, привычки, увлечения, хобби ___ ___

5. Фамилия, имя, отчество отца (опекуна, возраст, образование, профессия, род занятий в настоящее время, привычки, увлечения, хобби ___ ___

6. С кем проживает ребёнок (родители, приёмные родители, мачеха, отчим, ба-бушки, дедушки и т. д.)___

___

7. Члены семьи, не живущие с ребёнком, но принимающие активное участие в его жизни___

___

8. Другие дети в семье (имя и возраст)___

___

9. Жилищные условия семьи___

___

10. Условия жизни ребёнка (отдельная комната, уголок в общей комнате, свой стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из детей и т. д.) – (нужное подчеркнуть)___

11. Если родители в разводе: сколько лет было ребёнку, когда родители развелись; с кем из родителей остался; как отнёсся к разводу; поддерживает ли отношения с родителем, не живущим с ним после развода; каковы эти отношения___ ___

___

12. Кто из родственников проводит больше времени с ребёнком (отец, мать, братья, сёстры, бабушки, дедушки, другие родственники, соседи) – (нужное подчеркнуть).

13. Кто из взрослых помогает делать домашние задания___, сидит с ребёнком в случае болезни___, провожает и встречает из ДОУ___, гуляет с ребёнком___, разбирает конфликты___, что-либо другое___

14. Материальное положение семьи (если считаете возможным,укажите доход Вашей семьи: крайне низкий, ниже среднего, средний, достаточно высокий) – (нужное подчеркнуть).

15. Кто из членов семьи является основным источником доходов (отец, мать, ба-бушка, дедушка, другие члены семьи) – (нужное подчеркнуть).

16. Дополнительные источники доходов (если считаете возможным,укажите до-полнительные возможности семьи: приусадебное хозяйство, дополнительный заработок ит. д.) ___ ___

17. Дополнительные сведения о ребёнке и его семье, которые Вы можете сообщить ___

18. Социальная часть карты заполняется со слов (одного из родителей, одного прародителей, педагога и т. д.).

19. Дата заполнения___

20. Подпись специалиста (специальность)___