Амбулаторная карта история развития ребенка
Медицинская карта ребенка для поликлиники – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.
В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.
В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.
↯
Больше статей в журнале
«Правовые вопросы в здравоохранении»
Активировать доступ
Кем утверждена
Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.
Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.
Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.
О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.
Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников
О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.
Дефекты оформления первичной медицинской документации
Открыть документ сейчас
Когда заполняется
Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.
Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.
Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.
Как заполняется
Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.
Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.
В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:
- Состав семьи.
- Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
- Место работы отца и матери.
- Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
- Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
- Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
- Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
- Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
- Дополнительные отметки.
При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.
Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.
В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.
В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное.
Кем заполняется
В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.
Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.
Новое по теме:
Сроки хранения основных форм медицинских документов
Как вести архив
Где хранить медицинские документы
Как хранится и передается
Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.
Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.
При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:
- дата снятия с учета;
- причина выбытия;
- местность, в которую выбывает пациент (адрес).
Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.
Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников – до окончания средней школы).
История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике – при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка – с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть “Истории развития ребенка”, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) “Обменная карта” (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике – участковая) заполняет также раздел “Сведения о семье” при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел “Истории развития ребенка”.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе “Истории развития ребенка” делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно – куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его “История развития” по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса “История” хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) “История развития” передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
История развития ребенка используется для составления годового “Отчета лечебно-профилактического учреждения” – форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 “О медицинской помощи детям”.
Источник
Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .
Для двусторонней печати
нажмите кнопку .
Код формы по | ||||
Код учреждения | ||||
Министерство | Медицинская | |||
Утверждена | ||||
наименование | 04.10.80 | |||
Группа | |||||||||||||||||||
Резус-принадлежность | Внимание: | ||||||||||||||||||
1. | Фамилия | ||||||||||||||||||
имя | отчество | ||||||||||||||||||
2. | Дата | “ | “ | 19 | г. | ||||||||||||||
3. | Пол: муж., | ||||||||||||||||||
4. | Место | ||||||||||||||||||
город, | улица | ||||||||||||||||||
кв. | телефон | ||||||||||||||||||
5. | Проживает | ||||||||||||||||||
(подчеркнуть) |
6. Дата взятия на учет в | Откуда | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
7. Дата снятия | Причина снятия | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
8. Показания к | |||||||
Дата взятия на | Возраст | Диагноз | |||||
9. Отметка о | |||||||
Дата оформления | Возраст | Наименование | Дата выбытия из | ||||
Стр.2 ф. N Сведения о семье | ||||
Родители и | Год | Место работы, | Наличие | |
Мать | ||||
Отец | ||||
Дети: | ||||
Хронические | |||
Жилищно-бытовые условия | |||
Дополнительные | |||
Стр.3 ф. N Лист для записи | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.4 ф. N Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.5 ф. N Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка | |||
Дата | Наименование | Продолжительность | Реакция на |
продолжение
Учет | ||
Дата | Возраст | Характер и |
Стр.6 ф. N Сведения о | |||||||
Дата выписки | Дата получения | ||||||
новорожденном | |||||||
Число, месяц, | День жизни | Число, месяц, | День жизни | ||||
Место для Стр.7 ф. N | ||||||||||||||||||||||||||||||
Первичный | Назначения | |||||||||||||||||||||||||||||
рекомендации | ||||||||||||||||||||||||||||||
“ | “ | 19 | г. | в | ||||||||||||||||||||||||||
дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
на | день после | |||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||
Характер | ||||||||||||||||||||||||||||||
Общее | ||||||||||||||||||||||||||||||
Физиологические рефлексы новорожденного | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мышечный | телосложение | |||||||||||||||||||||||||||||
Кожа | зев | |||||||||||||||||||||||||||||
Слизистые | состояние | |||||||||||||||||||||||||||||
Костная | ||||||||||||||||||||||||||||||
череп, швы, | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
частота, | ||||||||||||||||||||||||||||||
аускультация | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система | ||||||||||||||||||||||||||||||
видимая | ||||||||||||||||||||||||||||||
Пупочная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Живот | печень | селезенка | ||||||||||||||||||||||||||||
Половые | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание | характер |
Источник
Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у “ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА”
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».
Источник
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Забайкальского края от 29.03.2011г. N 101
Стандарт ведения медицинской карты
амбулаторного больного, истории развития ребенка
Медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка (далее медицинская карта) является юридическим медицинским документом.
Медицинская карта заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения, осуществляющее амбулаторный прием. На каждого пациента в поликлинике ведется одна карта амбулаторного больного. Допускается ведение отдельных карт амбулаторного больного врачами-специалистами: психиатром, наркологом, фтизиатром, венерологом, дерматологом (карта больного с грибковым заболеванием), акушером-гинекологом (карта беременной и родильниц), а также на больных с ВИЧ-инфекцией.
Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести медицинскую карту разборчивым почерком.
Медицинская карта служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.
Вся клиническая информация о больном должна быть включена в медицинскую карту детализировано согласно настоящему стандарту.
Медицинская карта служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.
Стандарт требует, чтобы все записи оформлялись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком. Фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки и т.д., должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре поликлиник. Каждая медицинская карта должна иметь свой номер.
Оформление медицинской карты.
I. При первичном обращении пациента на прием к врачу-специалисту в медицинской карте необходимо отразить:
1. Дату и время обращения на прием.
2. Специальность, должность врача-специалиста.
3. Детализированные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы.
4. Историю развития заболевания.
5. Анамнез жизни:
Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:
– общебиографические сведения;
– жилищно-бытовые условия;
– условия труда и производственные вредности (для педиатрии – посещает ли ребенок ДДУ, школу);
– сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях;
– сведения об имеющихся хронических заболеваниях;
– семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях);
– сведения о гемотрансфузиях;
– аллергологический анамнез;
– эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание – углубленный);
– акушерско-гинекологический анамнез;
– клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: (временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; при наличие группы инвалидности указать с какого времени и срок переосвидетельствования);
– при подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах;
– при подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).
6. Объективное исследование больного.
Описание данного осмотра должно содержать:
6.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.
6.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:
– состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.
– у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин – грудных желез.
Дерматовенерологическая служба:
– описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;
– для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.
6.3. Состояние нервной системы.
6.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).
6.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
6.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
6.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта.
6.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазков на атипические клетки врачом-специалистом или средним медицинским работником смотрового кабинета.
6.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.
6.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья, а у детей раннего возраста – группы риска.
7. Клинический диагноз.
7.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:
– основной диагноз;
– осложнение основного заболевания;
– фоновые заболевания;
– конкурирующие заболевания;
– сопутствующие заболевания.
Фтизиатрическая служба.
В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.
7.2. По каждому из перечисленных заболеваний указать:
– степень функциональных нарушений;
– локализацию патологического процесса;
– степень выраженности патоморфологического субстрата болезни;
– течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).
В случае, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, определяется предварительный диагноз. Клинический диагноз должен быть выставлен после полного детального обследования больного.
Клинический диагноз обязательно должен быть внесен в лист заключительных (уточненных) диагнозов.
8. Диагностические и лечебные назначения.
8.1. Все диагностические и терапевтические мероприятия, назначенные врачом-специалистом, записываются в медицинскую карту с указанием даты проведения диагностического исследования.
8.2. При назначении медикаментозных средств:
– запись ведется на латинском языке;
– отмечается дата назначения каждого препарата;
– отмечается дата отмены каждого препарата;
– указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность и способы введения, длительность приема;
– запрещаются любые сокращения названия препарата.
9. Врач-специалист должен ознакомить больного с его состоянием и получить письменное согласие от пациента на его дальнейшее обследование и лечение.
II. При текущих обращениях по поводу заболевания в медицинской карте:
1. Необходимо указывать дату и время осмотра пациента.
2. Допускается краткое описание органов и систем, не вовлеченных в патологический процесс, с обязательным подробным описанием:
– динамических изменений в состоянии больного;
– объективных данных, отражающих патологию;
– возникших осложнений в ходе лечения;
– тактики дальнейшего ведения больного.
3. Служба заместительной почечной терапии:
– ведение протоколов проведения процедур;
– осмотр заведующего отделением проводится в середине каждого месяца;
– этапный эпикриз пишется в конце каждого месяца.
III. Дневной стационар поликлиники, стационар на дому.
1. В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследованиях, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (историю развития ребенка).
2. При лечении пациента на дневном стационаре (стационаре на дому) в записях наблюдения необходимо указывать:
– динамические изменения в состоянии больного;
– объективные данные, отражающие патологию;
– тактику дальнейшего ведения больного.
3. На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому ведется “Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице” – форма N 003-2/у-88 (приложение N 15).
4. Карта формы N 003-2/у-88 выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре поликлиники (стационаре на дому). По окончании лечения карта возвращается лечащему врачу и приобщается к медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка).
IV. Допускается использование формализованного стандарта оформления осмотра врачом-специалистом на амбулаторном приеме (приложения NN 1-7, 17).
V. Заведующий отделением должен:
1. контролировать выдачу листков временной нетрудоспособности в 100% с отметкой в медицинской карте;
2. проводить внутриведомственную экспертизу качества в 50% с отметкой в медицинской карте.
VI. Психотерапевтическая служба.
1. Первичный осмотр оформляется согласно приложениям NN 11, 12, 13.
2. Этапный эпикриз должен быть написан каждые 10 встреч.
3. По завершении случая оформляется выписной эпикриз, заведующий отделением фиксирует завершение (обрыв) случая.
4. Оформление психотерапевтической сессии должно включать дату проведения, время приема, номер сессии, вид проводимой терапии, подпись врача. При необходимости заполняется графа “примечание” (приложение N 14).
Фтизиатрическая служба.
В амбулаторной карте необходимо зафиксировать:
1. Извещение о взятии на учет противотуберкулезного учреждения.
2. Извещение о снятии с учета противотуберкулезного учреждения.
VII. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного сви