Алгоритм оценки физического развития грудного ребенка

Общепризнано, что физическое развитие является информативным показателем уровня здоровья населения.
Существует прямая корреляция между заболеваемостью и смертностью детей и массой их тела. Чем меньше масса тела ребёнка, тем в большей степени он подвержен инфекционным заболеваниям, чаще страдает анемией и нарушениями психического и моторного развития. Значительное превышение показателей физического развития относительно нормы также неблагоприятно влияет на организм ребёнка и может быть проявлением тяжёлых эндокринных, генетических расстройств; такие дети также чаще болеют. В большинстве случаев отклонение от нормального темпа увеличения длины и массы тела является первым признаком заболеваний. Необходимо проанализировать подобную ситуацию и обследовать ребёнка.
Таким образом, физическое развитие является одной из главных характеристик здоровья, за которым требуется особый контроль в критические периоды жизни, и особенно на первом году жизни, когда происходит наиболее интенсивный рост и развитие ребёнка.
До сих пор в оценке физического развития нет единого подхода. В последние годы всё шире используют нормативные таблицы и графические кривые, которые позволяют унифицировать методику оценки важнейших антропометрических показателей.

Определение физического развития и методы его оценки

Физическое развитие – это совокупность антропометрических показателей, которые характеризуют здоровье организма, его выносливость и сопротивляемость.
К антропометрическим показателям относят массу и длину тела, окружность головы и груди. При обследовании ребёнка обязательным считается измерение массы тела, длины тела и окружности головы. Параметр окружности груди имеет второстепенное значение. Измерение окружности груди целесообразно проводить только у особой группы детей с избыточным приростом окружности головы, сопоставлять их между собой и оценивать в динамике.
Под термином «физическое развитие» понимается процесс увеличения длины тела, массы, развития отдельных частей тела и биологического созревания ребёнка в различные периоды времени.
В настоящее время для оценки физического развития рекомендуют использовать центильный метод. Он прост в работе, так как исключает необходимость расчётов. Центильные таблицы (графики) позволяют сравнить индивидуальные антропометрические показатели со стандартными – табличными (графическими), получаемыми при массовых обследованиях (по 100 человек каждого возраста). Данные 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97-го обследуемого вносят в таблицы, в которых по вертикали откладывают показатели массы тела (или длины тела, или окружности головы, или окружности груди), а по горизонтали – возраст ребёнка. В табл.  и на рис.  сохраняют указанный порядок – его называют процент, или перцентиль, или просто центиль (обозначается символом Р: Р25, Р75 и т.д.).

Таблица. Оценка антропометрических показателей ребёнка с помощью центильных графиков

Центильные величины массы тела: а – мальчики; б – девочки

Центильные величины длины тела а – мальчики; б – девочки

Центильные величины окружности головы а – мальчики; б – девочки

Центильные величины окружности груди а – мальчики; б – девочки

Таким образом, если антропометрический показатель ребёнка между кривыми Р25 – Р50 – Р75, то это соответствует средней норме для данного возраста, если между кривыми Р25 – Р10 и Р75 – Р90, то ниже и выше средней нормы, но всё-таки в пределах нормальных колебаний. Величины антропометрических показателей ниже Р10 и выше Р90 следует рассматривать как низкие и высокие.
Кривая физического развития при нормальном развитии ребёнка должна быть достаточно плавной и равномерно прибывающей, поэтому любое изменение (особенно резкое замедление), скорее всего, обусловлено каким-то неблагополучием. Это может быть соматическое заболевание, нарушение питания или психосоциальные проблемы. Однако у ребёнка может быть и достаточно большой диапазон колебаний нормальных ежемесячных изменений параметров.
Физическое развитие считается гармоничным, если все исследуемые антропометрические показатели соответствуют одному и тому же центильному интервалу. Большая разница в центильных показателях, когда они находятся в пределах разных интервалов, свидетельствует о негармоничном развитии ребёнка.
Например, отдельно каждый антропометрический показатель может соответствовать норме: масса тела соответствует 25 центилям, длина тела соответствует 50-75 центилям. Однако разрыв в значении этих показателей более одного интервала. В таком случае физическое развитие ребёнка следует считать соответствующим возрасту (средним показателям), но негармоничным – дефицит массы тела относительно длины тела (роста).
Если ребёнок доношенный, здоровый, то в 28 дней жизни (1 мес) его физическое развитие можно определять, используя центильные графики. Оценка недоношенных детей производится по иным графикам физического развития, в соответствии с их гестационным возрастом, и не может быть проведена по графикам для доношенных детей.
Оценка физического развития может быть статичной и мониторинговой.
Статичная оценка. Фиксируются данные антропометрических измерений в конкретный момент времени. Например, во время визита матери с ребёнком к медицинскому работнику можно измерить массу и длину тела, окружность головы ребёнка, определить центильные значения и соответствие их между собой. Это позволит приблизительно судить о норме или отклонениях от нормы в физическом развитии данного ребёнка в текущий момент времени. Эта оценка имеет относительное значение.
Мониторинговая оценка. Определение показателей массы тела, длины тела, окружности головы и их соответствия в динамике, т.е. за оп- ределённый промежуток времени. Это позволяет оценить физическое развитие и его гармоничность в процессе роста ребёнка. Данные мониторинга являются более важной характеристикой развития, нежели статичные показатели. Оценка антропометрических показателей в результате мониторинга имеет абсолютное диагностическое значение при определении нормы или патологии физического развития ребёнка.
Например, при статичной оценке все показатели могут соответствовать норме. Однако при мониторинге может быть выявлено постоянное снижение значений показателей, центильная кривая может иметь отрицательную динамику (снижаться), что говорит о возможном неблагополучии и необходимости обязательного специального обследования ребёнка.

Измерение антропометрических показателей

Массу тела определяют путём взвешивания новорождённого.
В настоящее время широко используются электронные медицинские весы. Весы устанавливаются на неподвижной поверхности и включаются в сеть. Для проверки весов следует нажать рукой, с небольшим усилием в центр лотка – на индикаторе высветятся показания, соответствующие усилию руки; отпустить лоток – на индикаторе появятся нули. Далее медицинская сестра должна вымыть и просушить руки, положить пелёнку на лоток весов – на индикаторе высветится её вес. Сбросить вес пелёнки в память весов, нажав кнопку «Т» – на индикаторе появятся нули. После этого приступить к взвешиванию ребёнка: раздеть его, уложить на лоток. Через некоторое время на индикаторе высветится значение массы тела ребенка, которое фиксируется на дисплее в течение 30-40 с. После этого снять ребёнка с весов (весы автоматически устанавливаются на ноль).
Если взвешивание производится на механических весах, то при подготовке к процедуре взвешивания ребёнка проводится проверка регулировки весов (при закрытом затворе гири устанавливаются на ноль; открывают затвор и уравновешивают весы вращением противовеса). При взвешивании ребёнка весы уравновешиваются передвижением гирь, определяющих килограммы и граммы веса.
Рост измеряют в сантиметрах, от макушки до пяток, в положении ребёнка на спине с выпрямленными по возможности в коленных суставах ногами и согнутыми под прямым углом стопами на ростомере или на пеленальном столике с сантиметровой лентой.
Горизонтальный ростомер устанавливается на ровной устойчивой поверхности шкалой «к себе». Медицинская сестра моет и высушивает руки, стелет на ростомер пелёнку, укладывает на неё ребенка головой к неподвижной планке. Ноги малыша выпрямляет легким нажатием на колени, придвигает к стопам подвижную планку ростомера.
При определении окружности головы сантиметровая лента проходит через надбровные дуги и затылочный бугор, окружности груди – под нижними углами лопаток и нижней третью ареолы грудных желёз.

Оценка физического развития при рождении ребёнка

Оценка физического развития новорождённых в момент рождения включает:
– определение массы тела, длины тела, окружности головы и груди, пропорциональности телосложения и сопоставление их с показателями, соответствующими/долженствующими гестационному возрасту (ГВ) ребёнка;
– зрелость новорождённого оценивают по совокупности клинико-функциональных показателей. Оценка морфофункциональной зрелости может быть произведена только в течение первых 7 дней жизни, по специальным таблицам зрелости; включает в себя оценку состояния кожных покровов, развития волосяного покрова, молочных желез и половых органов, формы ушных раковин, положения тела и позы ребёнка.
Гестационным возрастом (ГВ) ребёнка считают срок беременности, при котором он родился.
В настоящее время живорождённым считается ребёнок, родившийся при сроке беременности не менее 28 нед, соответственно этому ГВ определяют начиная с 28-й недели беременности. При переходе России на учёт живорождения с 22-й недели беременности ГВ будут исчислять с этого срока беременности. Таким образом, при недоношенной беременности ГВ будет равен 22-37нед.
При оценке физического развития ребёнка при его рождении в центильных графиках по вертикали откладывают показатели массы тела, длины тела, окружности головы или груди ребёнка, а по горизонтали – его ГВ.
Наряду с отдельными параметрами физического развития оценивается пропорциональность телосложения ребёнка, т.е. соотношение отдельных частей тела. Особенностями внешних пропорций ребёнка при рождении являются:
– относительно большая голова с преобладанием мозгового отдела над лицевым;
– короткая шея;
– укороченная грудная клетка, суженная в верхней и расширенная в нижней половине;
– длинный выступающий живот;
– относительно короткие нижние конечности.
Чем меньше ГВ ребёнка, тем очевиднее эти особенности телосложения.
На основании дифференцированной оценки состояния физического развития новорождённых выделяют следующие клинические формы нарушения роста и развития:
– дети с большой массой тела;
– дети с малой массой тела (с врождённой/внутриутробной или пренатальной гипотрофией);
– дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) – маленькие относительно срока гестации.
Как правило, дети с крупной массой тела при рождении – это дети с массой более 4000 г.
Врождённая (внутриутробная) гипотрофия – это острое или хроническое нарушение питания плода, сопровождающееся отставанием физического развития, нарушением функционального состояния ЦНС, метаболическими расстройствами и сниженной иммунологической реактивностью. Внутриутробная гипотрофия может быть самостоятельной патологией и может сопровождать различные заболевания плода и новорождённого. Дети с внутриутробной гипотрофией могут быть недоношенными, доношенными и переношенными.
Дети с ЗВУР (маленькие к сроку гестации) – это дети, не соответствующие по физическому развитию гестационному возрасту.
Первоначальная потеря массы тела – явление, которое наблюдается у всех новорождённых сразу после рождения. Это связано с вытеснением жидкости из дыхательных путей при становлении лёгочного типа дыхания, испарением околоплодных вод с кожи, потерей «первородного стула» – мекония. В норме ребёнок может безболезненно для себя потерять не более 10% массы тела. Лучше – около 5%. Чтобы ребёнок как можно меньше потерял в весе, необходимо, чтобы
он с первых минут жизни находился около мамы и по первому требованию его прикладывали к груди. Пусть маме кажется, что у неё нет молока, однако ребёнку важны даже несколько капель молозива для получения необходимой энергии и формирования правильного обмена веществ. Если ребёнок теряет больше 10% первоначальной массы тела, необходимо искать причину – болезнь, неправильное или недостаточное питание. Однако в любом случае требуются лечебные мероприятия.
Оценка должна быть проведена в роддоме и при первом посещении новорождённого медработником на дому.

Оценка физического развития новорождённого в течение первого месяца жизни

В возрасте месяца проводится очередная оценка физического развития с использованием центильных графиков, основанная на величине изменений антропометрических данных.
В таблицах представлены диапазоны колебаний массы тела, длины тела и окружности головы доношенных детей, которые совпадают с диапазоном 25-75 центилей и считаются нормальными.

Таблица Масса тела

Оценка окружности и формы головы

Измерение окружности головы у ребёнка первого года жизни имеет особое значение. В первое полугодие средняя прибавка окружности головы составляет 1-1,5 см. Показатели окружности головы также должны оцениваться по центильным таблицам.
Окружность головы у новорождённого превышает окружность грудной клетки на 1-2 см. Увеличение разницы, особенно стойкое, заставляет заподозрить развитие гидроцефалии. Увеличение окружности головы не может быть единственным признаком гидроцефалии. В этом случае обычно есть и другие признаки, свойственные для данной патологии.
Если же окружность головы меньше окружности грудной клетки, то необходимо исключить микроцефалию.
Голова может быть разной формы, что не является патологией, а лишь особенностью ребёнка.

Консультирование при нарушении физического развития

Недостаточная прибавка или снижение массы тела относительно возраста может свидетельствовать об острой инфекционной, хирургической патологии (пилоростеноз). При отсутствии этих заболеваний следует провести консультирование матери по питанию.
При чрезмерной прибавке веса необходимо исключить эндокринную патологию, в частности гипергликемию и гипотиреоз. При их отсутствии паратрофию считают конституциональной, т.е. ребёнку не показано ограничение питательных веществ, уменьшение кратности и продолжительности грудных кормлений и т.д.
Детям с конституциональной паратрофией требуются:
– контроль уровня гемоглобина и профилактика анемии;
– контроль уровня кальция и профилактика витамин D-зависимого рахита.

Сестринский уход за новорожденным в амбулаторно-поликлинических условиях.Под ред. Д.И. Зелинской. 2010г.