Акушерство и гинекология искусственное прерывание беременности
Искусственное прерывание беременности – один из видов медицинского вмешательства и подпадает под действие регулирования о лицензировании медицинской деятельности. В конце 2016 года Правительство РФ внесло изменения в порядок получения лицензий на проведение абортов, дав медицинским организациям год, чтобы адаптироваться к новым требованиям. Что в связи с этим должно поменяться и какие дальнейшие шаги требуются от руководства клиник?
Декабрь не за горами
Сегодня лицензирование медицинской деятельности регулируется постановлением Правительства РФ №291 от 16 апреля 2012 года. В этом документе искусственное прерывание беременности не выделяется в самостоятельный объект лицензирования. То есть медицинская деятельность по проведению абортов осуществляется в рамках общей лицензии на оказание медицинских услуг по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
С декабря этого года для проведения искусственного прерывания беременности медицинскому учреждению нужно будет иметь отдельную лицензию на этот вид медицинской деятельности
Однако 8 декабря 2016 года Правительство РФ приняло постановление №1327, которое дополнило перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, услугой по искусственному прерыванию беременности. Регулятор полагает, что это упорядочит процедуру искусственного прерывания беременности, поможет оптимизировать статистическую отчетность и тем самым поспособствует совершенствованию государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в целом. Постановление должно вступить в силу по истечении одного года со дня его официального опубликования. Так как документ был опубликован на официальном интернет-портале правовой информации 12 декабря 2016 года, то уже в декабре этого года для проведения искусственного прерывания беременности медицинскому учреждению нужно будет иметь отдельную лицензию на этот вид деятельности.
На общих основаниях
Надо подчеркнуть, что постановление №1327 не устанавливает каких-либо особенностей получения лицензии на оказание медицинской услуги по искусственному прерыванию беременности. Это означает, что к лицензированию деятельности по проведению абортов должны применяться общие нормы о лицензировании действующие сейчас. Например, для того чтобы определить, в какой лицензирующий орган обращаться, необходимо воспользоваться общими правилами, установленными постановлением №291 и иными нормативными актами. Так, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) лицензирует, в частности, деятельность медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также медицинских организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи. А уполномоченные органы субъектов РФ лицензируют деятельность медицинских организаций, кроме тех, деятельность которых лицензирует Росздравнадзор, а также индивидуальных предпринимателей. При этом важно помнить, что конкретный орган исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющий лицензирование медицинской деятельности, определяется в нормативно-правовых актах субъектов РФ, и в каждом субъекте он различен. Например, такими органами являются: в Москве – Департамент здравоохранения города, в Подмосковье – Министерство здравоохранения области.
К лицензированию деятельности по проведению абортов будут применяться общие нормы о лицензировании действующие сейчас
Аналогична и ситуация с комплектом документов, который подается в лицензирующий орган. Новое постановление не устанавливает специальных требований к документам и не содержит каких-либо изъятий в части срока действий лицензии на оказание услуги по искусственному прерыванию беременности. Напомним, что в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 4 мая 2011 года №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» выданная лицензия на осуществление медицинской деятельности действует бессрочно. Из этого можно сделать вывод, что и лицензия на проведение абортов не должна быть по общему правилу ограничена по сроку действия.
Исходя из тех же предпосылок, можно утверждать, что не должна поменяться и величина госпошлины на получение лицензии. Сегодня в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса РФ ее размер составляет 7500 рублей.
Возможности и условия
Несмотря на то, что поправки приняты, остается ряд вопросов о том, каким образом они будут применяться на практике и каким образом лицензирующий орган будет оценивать соответствие лицензиата требованиям закона.
Помочь в поиске ответов на эти вопросы может анализ положений Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 года №572н, а также Клинических рекомендаций «Медикаментозное прерывание беременности», направленных Письмом Минздрава России от 15 октября 2015 года №15-4/10/2-6120. Правда, применять положения соответствующих документов придется с использованием аналогии, так как, несмотря на принятие постановления №1327, корреспондирующие изменения в порядок и клинические рекомендации не вносились. Так, порядок и клинические рекомендации устанавливают, что аборт может проводиться медикаментозным или хирургическим методом. Однако постановление №1327 не проводит границу между медикаментозным и хирургическим абортом, что порождает вопрос о том, может ли медицинский центр, который проводит только медикаментозные аборты, получить соответствующую лицензию. И если да, то при каких условиях.
Если проанализировать требования порядка и клинических рекомендаций, можно заключить, что прерывание беременности медикаментозным методом проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, причем медикаментозный аборт может проводиться амбулаторно. Прерывание беременности хирургическим методом проводится в условиях дневных стационаров медицинских организаций и в стационаре. Более того, согласно клиническим рекомендациям, в случае необходимости медицинская организация должна иметь возможность и условия для оказания экстренной хирургической помощи или возможность экстренной медицинской эвакуации в кратчайшие сроки в гинекологический стационар.
Обратим внимание, что клинические рекомендации говорят о «возможности и условиях для оказания экстренной помощи» или «возможности экстренной эвакуации в стационар». В теории такая возможность может обеспечиваться как собственной материально-технической базой, так и по договору с иным лечебным учреждением. Однако в правилах, утвержденных постановлением №291, говорится о том, что для получения лицензии заявитель должен представить в лицензирующий орган в том числе копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений; а также медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг). И если толковать соответствующие положения ограничительно, то договора с иным медицинским учреждением для обеспечения возможности экстренной госпитализации пациентки может быть недостаточно для получения лицензии на проведение искусственного прерывания беременности.
Многие другие вопросы применения постановления №1327 требуют дополнительного прояснения со стороны регулятора, иначе исключить риски неоднозначного прочтения новых норм участниками рынка будет невозможно
Нужен ли психолог?
Также у лечебного учреждения может возникнуть вопрос: нужно ли для получения лицензии вводить отдельную должность психолога? В соответствии с порядком и клиническими рекомендациями при первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по ее желанию врач акушер-гинеколог (в случае его отсутствия – врач общей практики) направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования с психологом (специалистом по социальной работе). Однако при отсутствии кабинета медико-социальной помощи в тех же документах допускается возможность консультации акушера-гинеколога, которую врач проводит на основе информированного добровольного согласия женщины. Таким образом, можно заключить, что введение отдельной должности психолога не требуется. Однако в отсутствии прямого регулирования возможно и другое толкование.
В связи с изложенным, эти и многие другие вопросы требуют дополнительного прояснения со стороны регулятора. Без такого разъяснения будет невозможно исключить риски неоднозначного прочтения новых норм со стороны различных участников рынка.
Промедление наказуемо
Напомним, что за осуществление деятельности без лицензии или с нарушением предусмотренных лицензией требований установлена административная и уголовная ответственность. Логично предположить, что после выделения медицинской услуги по искусственному прерыванию беременности в самостоятельный вид услуг риски применения такой ответственности к медицинским организациям могут вырасти.
В частности, статья 14.1 КоАП РФ устанавливает административные штрафы за осуществление деятельности без лицензии, за нарушение требований и условий, предусмотренных лицензией, в том числе за грубое нарушение. Статья 19.20 КоАП РФ устанавливает отдельную административную ответственность за аналогичные нарушения, но уже для некоммерческих организаций. Напомним, что бюджетные учреждения здравоохранения относятся к некоммерческим организациям, в связи с чем для них могут быть актуальны риски привлечения к ответственности по данной статье.
За осуществление медицинской деятельности без лицензии также возможно привлечение к уголовной ответственности, в том числе если в результате был причинен вред здоровью или наступила смерть человека (статья 235 УК РФ).
Большим многопрофильным медицинским центрам будет не сложно получить отдельную лицензию на оказание услуги по искусственному прерыванию беременности. Проблемы возможны у небольших клиник
Надо поговорить
Оценивая ситуацию, эксперты сходятся во мнении, что для больших многопрофильных медицинских центров, которые сегодня оказывают среди прочих услуги по профилю акушерство и гинекология, не возникнет существенных проблем с получением отдельной лицензии на оказание услуги по искусственному прерыванию беременности. Сложнее будет небольшим медицинским центрам, которые могут не обладать необходимой базой для стационарной помощи.
В целом же, учитывая массу вопросов относительно применения положений нового постановления, требуется конструктивный диалог между регулятором и профессиональным сообществом. В противном случае риски отказа в выдаче лицензии, а также риски привлечения к административной или уголовной ответственности для медицинской организации без лицензии и ее должностных лиц могут из разряда теоретических перейти в практическую плоскость.
Источник
АБОРТ– прерывание беременности в течение первых 28 нед. Различают ранний аборт-до 12 нед беременности, и поздний -от 13 до 28 нед, искусственный и самопроизвольный. Если самопроизвольный аборт повторяется более 2 раз, то говорят о привычном выкидыше.
Плоды, родившиеся до 28 нед, имеют длину менее 35 см, массу тела до 1000 г и в большинстве случаев оказываются нежизнеспособными. В настоящее время благодаря достижениям в области реанимации и интенсивной терапии некоторые такие плоды выживают. В этих случаях прерывание беременности следует учитывать как преждевременные роды, и ЗАГС выдает справку о рождении ребенка.
Аборт самопроизвольный – один из довольно распространенных видов акушерской патологии; его частота составляет 2-8% от общего числа беременностей. Причины самопроизвольных абортов нередко остаются неясными. Важное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшествовавшие искусственные аборты, особенно прерывание первой беременности; дисфункция желез внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа); истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; иммунологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору; опухоли половых органов и др. Физические факторы (ушибы, поднятие значительной тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.
По развитию патологического процесса различают несколько стадий самопроизвольного аборта: угрожающий аборт; начавшийся аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт; несостоявшийся аборт.
Аборт угрожающий. Больные жалуются на несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт). Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально. Аборт начавшийся характеризуется усилением болей, появлением скудных мажущихся кровянистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте. Аборт в ходу, плодное яйцо, отслоившееся от стенки матки, изгоняется из нее через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразную боль внизу живота и кровотечение (иногда значительное). Размеры матки соответствуют сроку беременности или имеют меньшие размеры. При влагалищном исследовании шейка матки сглаженная или раскрытая, в. просвете ее пальпируют губчатую ткань (плодное яйцо и сгустки крови). Сохранение беременности невозможно. Аборт неполный характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца и сопровождается кровотечением, часто значительным. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влагалищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности. Аборт полный наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается.
Лечение самопроизвольного аборта проводят в зависимости от его стадии. При угрожающем и начавшемся аборте больную помещают в стационар, где обеспечивают постельный режим. Влагалищные исследования, поскольку они стимулируют сократительную деятельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотворных (на ночь), прогестерона по 5-10 мг в день в течение 10-15 дней или туринала по 2- 3 таблетки (10- 15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мкг2-3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100-200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлоридом 0,02 г 3-4 раза в день). В случае выраженных болей вводят но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м 2- 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с белладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки!
При инфантилизме, гипофункции яичников рекомендуется одновременное применение эстрогенов и прогестерона. Вве-дение диэтилстипьбэстрола противопоказано из-за опасности трансплацентарного канцерогенеза! При нарушении функции коры надпочечников (гиперандрогения) назначают преднизолон по 10 мг в течение 8-10 дней, а затем по 5 мг в течение 20 дней. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плодного яйца – выскабливание матки показано в случае задержки в матке частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, необходимо хирургическое лечение для устранения патологического расширения перешейка и внутреннего маточного зева.
Аборт инфицированный. При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в окопоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии. В зависимости от степени распространения инфекции различают. 1) неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 2) осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза); 3) септический выкидыш.
Симптомы, течение. При неосложненном лихорадочном выкидыше отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет. Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.
Лечение. При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод). При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).
Аборт несостоявшийся характеризуется задержкой в полости матки погибшего плодного яйца, которое со временем пропитывается кровью, что приводит к развитию кровяного, а затем мясистого заноса. Причины несостоявшегося аборта еще недостаточно известны (возможно, повышенное содержание гормона желтого тела, уменьшенное выделение окситоцина гипофизом и др.).
Симптомы, течение. Прекращается увеличение матки, периодически появляются кровянистые выделения из влагалища и небольшие схваткообразные боли. Биологические и иммунологические реакции на беременность становятся отрицательными. При ультразвуковом исследовании в матке не удается обнаружить плодное яйцо.
Лечение заключается в искусственном изгнании плодного яйца. Чтобы создать у больной эстрогенный фон, назначают фолликулин или эстрадиола дипропионат в/м по 10 000 ЕД 2 раза в день в течение 3 дней, а затем препараты, сокращающие матку (см. Аномалии родовой деятельности). После частичного плодоизгнания производят выскабливание матки. Вследствие плохого сокращения матки и нарушений свертывающей системы крови возможно гипотоническое кровотечение в сочетании с развитием коагулопатии. Для профилактики и терапии этих осложнений необходимо применять метилэргометрин, окситоцин, фибриноген и другие гемостатические препараты. Возможно переливание нативной или сухой плазмы крови.
Источник