31 неделя беременности плод в тазовом предлежании

В норме плод располагается в полости матки с предлежанием головки ко входу в малый таз. В 3–5% случаев отмечается аномальное расположение плода, в котором ко входу предлежит тазовый конец – ножки или ягодицы. Это расположение анатомически нельзя назвать неправильным, но клинически оно считается патологическим, так как в большинстве случаев сопровождается осложнениями как со стороны беременной женщины, так и со стороны плода, тяжелым патологическим течением беременности и трудными родами. Естественные роды зачастую невозможны и требуется кесарево сечение. Перинатальная смертность (смерть плода от 22-й недели беременности до 7 суток возраста новорожденного) при тазовом предлежании выше в 4–5 раз.

Что такое тазовое предлежание плода

В норме первой по родовым путям двигается головка и, как самая крупная и плотная часть тела, легче проходит шейку матки и влагалище. При появлении головки остальное тело в большинстве случаев выходит без труда.

При тазовом предлежании первым начинает продвижение тазовый конец тела – ягодицы или ножки. Шейка матки ещё недостаточно раскрыта и для головки, как наиболее крупной части, могут возникать дополнительные препятствия и трудности. Резко возрастает риск развития асфиксии (удушения), мертворождения, травматизации. Роды и при тазовом предлежании могут протекать естественно и без осложнений, но риск слишком велик, и в большинстве случаев акушеры предлагают роженице кесарево сечение.

Причины

Этиология  и патогенез (причины и развитие) тазового предлежания до сих пор точно не установлены. Вернее, их настолько много, что говорить о точной причине в каждом конкретном случае можно только на основании тщательного сбора анамнеза и клинического обследования, и каждый раз причина будет индивидуальна.

Условно причины развития тазового предлежания можно разделить на несколько категорий:

• заболевания матери;
• аномалии развития, заболевания плода;
• отягощённый акушерско-гинекологический анамнез;
• наследственность.

Аномальное расположение плода отмечается при диагностике у женщины ряда патологий:

• новообразования яичников (опухоль, киста);
• фиброма матки, рак матки;
• узкий таз;
• изменение формы тазового кольца;
• аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, седловидная матка, двурогая матка);
• гипоплазия (недоразвитие) матки.

Тазовое предлежание при аномалиях развития плода:

• гиперактивность, повышенная подвижность плода;
• многоводие;
• гипотрофия;
• недоношенность;
• микроцефалия;
• гидроцефалия;
• маловодие; обвитие пуповины и пр.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

• многократные аборты, выскабливания матки;
• эндометрит;
• цервицит;
• многократные беременности;
• нейроциркуляторная дистония и пр.

Наследственный фактор не доказан, но, по многочисленным наблюдениям, женщины, которые сами были рождены с тазовым предлежанием, очень часто вынашивают плод с аналогичной патологией.

При наличии любого из этих условий развивающийся организм инстинктивно стремится занять максимально удобное для него положение и вполне вероятно, что таким положением тела будет вертикальное – головкой верх, тазом вниз.

Классификация

Классификация основана на определении части тела, которая предлежит к выходу в малый таз. Их всего три – ягодичное, ножное и смешанное.

Виды тазовых предлежаний:

• ягодичное – ножки согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль тела. К шейке матки предлежат только ягодицы. Наблюдается в 50-70% случаев. Чаще у первородящих;
• ножное – один или оба тазобедренных сустава разогнуты, ножка – у шейки матки. 10-30% случаев. Чаще встречается у повторнородящих;
• смешанное – ножки согнуты в тазобедренных и в коленных суставах. К выходу в малый таз предлежат и ягодицы и ножки.

Вид тазового предлежания имеет большое клиническое значение. При нормально протекающей не осложненной беременности, некрупном плоде и чисто ягодичном предлежании можно надеяться на естественные роды. Ножное и смешанное предлежание сопровождаются тяжелой беременностью, при родах возникает очень большой риск для новорожденного – асфиксия, выпадение пуповин и др. В таких случаях для сохранения жизни и здоровья матери и новорожденного акушеры чаще всего рекомендуют кесарево сечение.

Диагностика

Достоверно утверждать об устойчивом тазовом предлежании можно только на 34-35 неделе. До этого положение плода может легко самопроизвольно меняться.

Наружный акушерский и влагалищный осмотр могут с высокой степенью достоверности установить тазовое предлежание, но окончательный диагноз ставится на основании данных инструментального, лабораторного и аппаратного исследований.

Рентгенография – ценный метод диагностики, но обследования беременных его применяют нечасто из-за перспективы облучения плода. Наиболее достоверным и абсолютно безвредным является УЗИ, которое позволяет не только установить факт тазового предлежания, но и его вид, расположение частей тела плода. Допплерография маточно-плацентарного кровотока дает возможность оценить состояние плода, кардиотокография – его сердечную деятельность.

Ведение беременности, роды

Беременным, относящимся к группе с высоким риском по формированию аномального расположения плода, рекомендуется щадящий режим, ограничение физических нагрузок, полноценный отдых и питание. Проводятся психотерапевтические сеансы, обучение самостоятельному аутотренингу, купированию возбудимости, по нервно-мышечной релаксации.

С 35 недели назначаются корригирующие упражнения  по Дикань, Кайо, Грищенко и Шулешовой, способствующие нормализации тонуса мышц матки, изменению положения плода.

Наружный поворот плода по Архангельскому производится при неэффективности других методов и гимнастики. Иногда поворот не удаётся произвести, положение плода остаётся прежним. В некоторых случаях поворот связан с высокими рисками преждевременной отслойки плаценты, разрывам матки, плодных оболочек, травмы плода, поэтому показания для активного поворота ограничены и применяются с большой осторожностью.

На 38-39 неделе беременная помещается в стационар для планового ведения родов. Неосложнённая беременность, удовлетворительное состояние плода, его некрупные размеры и небольшой вес, широкое тазовое кольцо, ягодичный тип предлежания позволяют готовить беременную к самостоятельным естественным родам, но с учетом риска экстренного оперативного родовспоможения.

Осложнённая беременность, вероятность аномалии развития плода, крупные размеры и большой вес, неудовлетворительная сократительная способность и матки и прочие вызывающие опасения факторы заставляют акушеров планировать кесарево сечение.

Кесарево сечение планируется при наличии следующих факторов:

• вес плода менее 2 кг или более 3,6 кг;
• ножное предлежание. Существует опасность, что ножки плода как более мелкие части тела, начнут движение по родовым путям ещё до полного раскрытия шейки матки. Не до конца открытая шейка матки может препятствовать прохождениию самой крупной части  тела – головки, что приводит к асфиксии плода;
• низкое расположение плаценты угрожают возникновением обильного кровотечения;
• подозрения на заболевания, аномалии развития, пороки развития плода, угрожающие его жизни;
• узкий таз;
• ранее перенесенные операции на матке или родовых путях, миома, аномалии развития половых органов, любые другие механические или морфологические препятствия прохождению плода;
• перенашивание беременности;
• заболевания роженицы, которые могут спровоцировать ухудшение ее состояния (сердечная недостаточность, порок сердца, миопия с изменениями глазного дна, эндокринологические заболевания, бронхиальная астма, сахарный диабет и пр.);
• ЭКО;
• возраст роженицы – слишком юный или старше 35 лет, ее особенности (ослабленность, ожирение).

Самостоятельные роды планируются при:

• удовлетворительном состоянии роженицы и плода;
• соответствии размеров таза размерам и весу плода;
• готовности роженицы к родам (укорочение и размягчение шейки матки, её смещение к центру, раскрытие);
• ягодичный или смешанный тип предлежания.

Плановые самостоятельные роды проводятся при особо внимательном контроле со стороны акушера. При малейшем подозрении на возникновение трудностей немедленно принимается решение об экстренном кесаревом сечении.

Во время родов необходим постоянный мониторинг состояния плода и матки с использованием КТГ (кардиотокографии). Слабость родовой деятельности – тревожный сигнал. Применение препаратов, стимулирующих родовую деятельность при тазовом предлежании очень нежелательно, так как может спровоцировать развитие тяжелых осложнений.

Для сглаживания активности родовой деятельности и нормализации ритма и темпа сокращений роды проводят с применением эпидуральной анестезии. Особую тревогу вызывает дискординация родовой деятельности, для предупреждения которой и необходима эпидуральная анестезия. При необходимости экстренного оперативного вмешательства (кесарево сечение) дополнительной анальгезии не потребуется.

Осложнения

У новорожденных, появившихся на свет из тазового предлежания, часто диагностируются энцефалопатии, родовые травмы, дисплазия тазобедренных суставов, гидроцефалия, различные врожденные аномалии и патологии развития. У женщин, рожающих естественным путем, часто возникают разрывы промежности и вульвы, шейки матки.

Тазовое предлежание плода требует от самой беременной и акушера-гинеколога особой осторожности при ведении беременности и планировании родов.

Фото:  Pixabay